操作技能直接观察法在针灸手法临床教学的探索应用

李志强，林爱庆*，高明慧，王 惠，毛新羽，杨 力，李冬梅

（1.烟台市牟平区中医医院科教科，山东 烟台 264100；2.烟台市牟平区中医医院针灸推拿科，山东 烟台 264100）

针灸学是中国传统医学的重要组成部分，是针灸推拿专业学生学习的重要课程之一，是一门对实际技能操作要求特别高的学科，而针灸手法操作是针灸的重要组成部分，在针灸专业的课程教学过程中，由于针灸技能直观性、操作性、实践性强的特点，教学过程中要重视多种教学模式实践教学以提高学生学习兴趣和实践能力[1]，通过评估、反馈来修正错误，提高操作技能。直接观察程序技能（DOPS）是一种形成性评价方法，它允许评价者对某一类型的临床技能或程序进行即时评价和反馈。为了提高针灸的临床教学质量操作，我们介绍了评价体系的计划在针灸教学实践和发展计划规模探索是否可以作为提高教学质量的一种有效的评价和反馈方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年6月～2019年5月在我院实习的针灸推拿专业学生72名作为研究对象。通过随机安排进入针灸推拿科实习，每批同学6名，实习1个月。将第1、3、5、7、9、11批次设为实验组，第2、4、6、8、10、12批次设为对照组，各36名。两组学生的年龄、性别、入科实习前针灸学专业理论知识方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

两组学生均严格按照实习大纲要求进行临床实习，无论哪组学生进入针灸推拿科，均由带教老师安排进行入科教育，告知学生实习的重点、难点，以及沟通交流等医学人文等方面的知识，自行复习教材内容，并定期举行小讲座，布置作业巩固课本基础知识等。

1.2.1 实验组教学

实习期间按照针灸DOPS量表要求对针灸推拿科常见疾病实施教学。DPOS行为观察评价采取结构化表格，课题组在原指标的基础上做了修改，包括以下10个方面：

①针灸前的解释和同意，②针灸前告知注意事项：③针灸前的准备；④进针法；⑤行针补泻法；⑥灸法、；⑦出针法；⑧针灸过程的沟通技巧；⑨针灸中的异常情况处理⑩职业素养及人文关怀。每一条目下均有具体要求。以上指标评估分为四个等级：未评估（0分）、未达到预期标准（1分～4分）、接近或达到目标（5分～7分）、高于预期标准（8分～10分）。每项指标得分相加的成绩，为最后成绩。实验组同学入科取得量表，熟悉标准，在自制纸垫或布垫上模拟针灸手法练习。遇有合适病人，由实习学生针灸治疗，带教老师直接观察学员的针灸手法以及沟通交流过程，即时填写DOPS量表。评估结束后，学员与教师面对面经过大约5～10分钟的讨论，老师指出了操作的优点和不足。今后，教师应加强实践，填写反馈意见。教师和学生在评估中填写总体满意度（满意度为10分，十分满意10分，十分不满意0分）。

以上各个环节作为一次形成性评价。

1.2.2 对照组教学

按照传统中医临床教学方法跟师观摩学习，倾听讲解，遇到合适的病人，则在老师的指导下参与治疗，不进行形成性评价。

1.3 教学效果评价

每组学生针灸推拿科实习结束时，由针灸推拿教研室两名教师采用DOPS进行考评，六名学生两两一组互为标准化病人针刺足三里穴，考核教师根据我院针灸推拿科DOPS量表，对学生完成10个项目进行评估，并将平均分纳入量表。将评价结果分为四个层次，同时，对学生技能操作的优缺点和有待改进的地方进行了评价。学生评价教师的教学效果，教师与实习教师对评价的满意度进行评分。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以“ffff89± s”表示，采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 出科考试总成绩分析

结果表明，实验组和对照组的测试成绩均为正态分布，具有方差齐性。实验组的出科考试总成绩为（89.33±6.87）分，高于对照组（83.66±8..49）分，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 教师及实习生对DOPS满意度的比较

教师对实验组考试结果的满意度为（8.54%、0.63%），高于对照组的（7.58±0.52）分，差异有统计学意义（P＜0.01）；实验组实习生对DOPS考核结果的满意度为（8..36±0.43）分，高于对照组（7.67±0.44）分，差异有统计学意义（P＜0.01）。

3 讨 论

针灸是一门实践性非常强的学科，目前的临床带教模式多为传统教学法，带教老师进行入科教育，科室讲座，指导学生针灸手法技能，讲解学生提出的问题，学生在观摩中学习，但带教缺乏系统性、规范化，学生针刺治疗整体概念浅薄。在对学生学习状况的评价和评价中，大多采用理论和简单操作，或目标结构评价（OSCE）等总结评价。评价时间滞后， 不能动态了解学生的学习过程，他们不能提供即时有效的反馈给学生，使他们能更积极地学习或作出自我调整。DOPS，是一种兼具教学和考核功能的临床技能形成性评价工具，Profanter 等认为 DOPS 应作为实验技能教学评估的首选工具。在临床教学考核过程中，老师能直观全面地观察学生针灸操作过程中存在的问题，指出其问题，纠正错误的手法，课下加以强化训练。老师、学生亦可以讨论在DOPS考核过程中产生的问题，完善DOPS教学考核模式，提高学生临床思维和实践能力，也充分调动学生学习兴趣。本次研究中，实验组实习生出科成绩高于对照组，是由于实验组学生在实践中得到老师的即时评价指导有关。既使与出科考试项目不一样，由于提前规范了针灸手法，注重了与患者沟通交流，经过4-6次的形成性评价与反馈，其针灸手法与人文交流都有明显提高，从而也说明了DOPS应用的普适性。本次研究中改进了DOPS量表，使之更适应针灸专业的临床教学。课题组征求了我院针灸推拿科主任、带教老师及山东省中医药大学及高专几位资深针灸老师意见，在DOPS量表基础上，增加人文关怀，制定了针灸DOPS量表。该表包括10个方面内容，其中针刺手法标准5条，而相关的沟通交流解释等职业素养及医学人文方面的内容5条，各占50%。DOPS量表，也是标准的操作手册，每一项评估的步骤也是操作的要点，可使针灸操作技能的隐性知识显性化，可以规范实习生针灸手法和针灸治疗能力，增加了人文关怀方面的内容，使实习生能更好地适应以后的临床工作。