1例成人膈膨升症患者术后合并肺部感染及心包积液的护理体会

李亚晶，李红梅

（中日友好医院CCU，北京 100029）

膈肌膨升又称膈肌膨出症，指膈肌因麻痹、发育不全或萎缩所造成的膈肌位置异常升高，成人膈肌膨升临床少见，该病发病率为0.7‰～0.07‰[1]，男性发病率高于女性，左侧发生率明显高于右侧（8-9:1）。膈膨升患者由于膈肌极度松弛和抬高，造成同侧肺组织受压，影响肺的通气功能和关注，同时膈肌的反常运动会造成通气功能障碍，患者出现气促、咳嗽、呼吸困难、活动后胸闷加重等呼吸系统症状[2]。此外，由于膈肌的上抬，使心脏和纵膈向对侧移位，影响静脉回流，我科近期收治一例膈膨升术后合并心包积液的患者，现将护理体会如下。

1 病例介绍

患者男性，55岁，因“胸闷、憋气9天，头晕1天”入院。患者9天前（2018年6月2日）无明显诱因出现胸闷、憋气，咳嗽，咳黄白粘痰，偶有畏寒，未测体温，急诊来我院就诊，考虑肺部感染，给予头孢噻肟钠联合硫酸依替米星抗感染治疗，并给予左侧胸腔穿刺引流，胸闷憋气症状无明显减轻，并出现左侧胸部压迫感，程度进行性加重，1天前站立后出现头晕，自测血压90/60 mmHg，6～10急诊就诊，心包积液，较前增多，床旁心脏超声提示大量心包积液，给予心包穿刺，抽出血性积液350 mL后症状有所减轻，血压升至105/65 mmHg，为进一步诊治以心包积液收入院。既往18年前因左膈膨隆行左侧膈膨隆术，2018年05月17日全麻下行左膈肌折叠补片加强术。高血压病史6年，平素口服拜新同及博苏，2天前因血压偏低停药，患者于5月17日行左侧膈彭升术后一直有左侧胸腹部胀痛，无呼吸困难及发热。收入CCU共引流血性心包积液1100 mL，6月19日复查超声心动提示心包积液少量，遂拔除引流管。化验心包积液常规、生化、肿瘤标记物、结核等未明确心包积液原因，胸外科会诊不考虑心包积液及胸腔积液与手术相关。患者入院查胸部CT提示双侧胸水，左侧包裹性胸水，左膈略抬高，下肺少许实变影。患者入院后开始出现低热，体温最高38.3摄氏度，给予莫西沙星+头孢他啶抗感染治疗，呼吸科会诊考虑患者目前发热不除外左下肺压迫性不张合并感染所致，患者目前感染指标有所下降，CRP波动，目前无病原学依据，患者体温有所下降，建议复查胸片，如肺内病变好转，可考虑停用抗生素，但仍需监测患者感染指标、腹部体征等变化；患者无呼吸困难、头晕，血压正常，病情相对平稳，转入心内科病房继续治疗。

2 护 理

2.1 病情观察

入院后给予患者持续心电监测及生命体征监测，患者有发烧，严密监测体温变化，建立静脉通路，遵医嘱给予患者抗感染及控制心衰药物，严格遵医嘱控制患者出入量，如患者出现呼吸困难等情况立即通知医生。

2.2 术后护理

2.2.1 促进肺复张

膈肌复位后嘱患者咳嗽时不要用力增加腹压，协助患者变化体位，及早下床活动，保持呼吸道通畅，增加肺活量，防止肺部感染[3]。

2.2.2 做好胸腔引流管的护理

术后常规放置胸腔引流管，保持引流管通畅。

2.2.3 早期下床活动

术后2天生命体征平稳后及早下床活动，增加肺活量，增加肠蠕动，减轻肠胀气。

2.2.4 加强术后随访

了解症状改善情况，发现问题及时对症处理。

2.3 心包引流管护理

该患者留置心包引流管，可缓慢持续引流，无需反复多次穿刺引起患者痛苦，妥善固定管路，防止脱落，保持周围皮肤清洁，协助医生更换敷料，保持清洁干燥，如有发热及穿刺局部皮肤红肿疼痛等症状及时通知医生，保持管路通畅[4]，准确记录引流液的量、颜色及性质，患者血压稳定，引流液连续两天未引出，医生超声心动度检查无心包积液给予拔除。拔除后知道患者尽早下床活动以防肺不张。

2.4 生活护理

予低盐低脂、富含维生素、 纤维素及蛋白质的新鲜食物，指导患者少食多餐，避免过饱；控制饮水量。保持患者二便通畅。

2.5 心理护理

患者因膈膨升症行两次手术，术后半月余出现肺部感染伴胸腔积液及心包积液，并有胸闷憋气等症状，患者出现焦虑情绪，给予患者心理护理，密切观察患者病情变化及心理变化，出现不适症状时及时通知医生，守护在病人身边，创造安全、信任的环境，同时尊重患者和家属的知情权，及时告知治疗情况，使患者减轻焦虑，患者能够积极配合医生治疗，减少并发症。

3 小 结

膈膨升治疗原则是通过恢复膈肌的正常张力和解剖位置，使胸前基底和纵膈稳定，来维持正常肺容量及通气，最终改善呼吸循环功能，成人患者发病时间较长，术后恢复缓慢，指导患者术后康复，注意患者心理状态，及时给予患者心理护理，积极治疗患者合并症，给予患者精细化护理，在医护患共同努力下使患者早日康复。