局部皮瓣转移治疗眼睑肿物切除术后组织缺损的应用效果及预后分析

杨新蕾，孟红阳，许建允，李金虎，郑仕清

（中国人民解放军陆军第73集团军医院烧伤整形外科，厦门 福建，361003）

眼睑在人体颜面部具有十分独特的作用，既要保护眼球这个重要器官，又直接关系到个人仪表的美观[1]。临床对眼睑肿物的治疗以手术切除为主，手术造成的组织缺损若处理不当，会直接导致眼睑畸形，影响患者的容貌，给患者心理造成较大打击，无法达到回归社会的最终目标[2]。随着近年来人们生活水平及对外观美学要求的提高，对眼睑肿物切除术后眼睑功能和形态的恢复也提出了更高的要求。部分眼睑肿物术后切除后常会出现较大面积的眼睑皮肤组织缺损，此时若简单拉拢直接缝合，极易导致眼睑闭合不全、严重畸形和眼睑外翻等术后并发症的发生[3-4]。临床为避免术后并发症，提高眼睑肿物切除术后患者容貌的恢复效果，常采用局部皮瓣转位、滑行及游离皮片移植等方式，修复上睑、下睑的皮肤缺损，局部皮瓣由于修复后效果好，不增加新的术区，为临床医生较为推崇的手术方式。但局部皮瓣设计的随意性和灵活性较大，对术者临床经验的要求较高，初学者不易掌握甚至难以应对[5]。我们近年来通过将理论力学、几何学和整形外科学理论进行综合运用，对78例眼睑肿物患者采用局部皮瓣转移，取得了很好的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2013年6月至2019年7月于我院行眼睑肿物切除治疗的78例患者作为研究对象，入组患者均为单侧眼睑肿物切除，且治疗依从性高。入组患者男性35例、女性43例；年龄介于27-73岁，平均年龄（49.33±5.28）岁；上睑24例、下睑27例、内眦12例、外眦15例；术后病理报告显示良性肿瘤56例，其中眼睑黄色瘤15例、脂溢性角化10例、眼睑色素痣17例、感染性肉芽肿10例、其他4例，恶性肿瘤22例，其中鳞状细胞癌8例、基底细胞癌9例、睑板腺癌3例、其他2例；眼睑肿物最小直径6mm、最大直径15mm。本研究所有内容均在入组患者知情且同意下进行，并经我院伦理委员会批准实施。

1.2 方 法

眼睑肿物切除：根据患者眼睑肿物的大小、性质、范围及其自身情况，选择全身麻醉或局部浸润麻醉下手术切除。眼睑良性肿瘤患者手术切口与病变组织边缘距离1-2mm，恶性肿瘤患者手术切口与病变组织边缘距离5-10mm。所有患者均进行术后病理检查明确病变性质，特别是恶性肿瘤患者，术中应确保恶性肿瘤组织被彻底切除。

眼睑肿物术后缺损的修复治疗：根据患者眼睑肿物切除后缺损面积大小、部位及形状等综合判断眼睑缺损程度，并结合理论力学、几何学和整形外科学理论设计邻位局部皮瓣进行修复。（1）梭形创面的修复，梭形创面张力较大，无法直接缝合修复，沿创面长轴做直线为X轴，垂直于X轴做一直线即为Y轴，并将Y轴平移至梭形创面的一端，沿Y轴设计邻位供区局部皮瓣，要求邻位供区创面宽度稍小于受区梭形平面宽度，供区创面张力小于受区创面张力；（2）单瓣菱形创面的修复，沿眼睑肿物切除菱形创面对角线的延长线上设计一小于创面宽度的皮瓣；（3）双瓣菱形创面的修复，沿眼睑肿物切除菱形创面对角线的延长线上设计两个小于创面宽度的皮瓣；（4）圆形创面的修复，沿眼睑肿物切除圆形创面直径的延长线上设计两个小于创面直径的皮瓣。7-0单丝尼龙线连续缝合受区和供区创面，术后术区外涂莫皮罗星软膏，并加压包扎48h，局部眼睑冰敷24h，每2天换药一次，7d后拆除缝线。

1.3 观察指标

眼睑肿物切除术后皮瓣缺损的修复标准：（1）恢复眼睑的解剖结构及其对眼球的保护作用；（2）重建眼睑的瞬目功能；（3）恢复眼部及颜面部外观形态，达到令人接受的目的。

随访3-12个月，观察患者眼睑外观及功能。

2 结果

78例患者邻位皮瓣转移术切口均Ⅰ级愈合。术后眼睑形态良好、睑缘位置正常，瞬目等眼睑功能正常，睑裂可完全闭合。随访6个月，患者眼睑局部瘢痕程度较轻，睑活动基本正常，无明显睑外翻、眼睑闭合不全等情况。

3 讨论

眼睑缺损程度的划分，目前尚无完善和统一的标准，缺损程度的划分对选择合适的修复方式也缺乏较理想的指导意义。根据不同部位眼轮匝肌结构和功能的不同，可将其分为外眦部、内眦部、上睑部和下睑部[6]。按照缺损的部位可将其分为外眦部缺损、内眦部缺损、上睑部缺损和下睑部缺损。按照缺损的深度可将其分为前层缺损、后层缺损和全层缺损。按照缺损的范围可将其分为轻度、中度和重度缺损，明确患者眼睑缺损的分区、分层及程度，对指导临床进行一期修复具有重要作用[7-10]。

眼睑皮肤是全身最柔软、最薄的皮肤，上睑中央部皮肤厚度仅0.3mm，且在睑缘处与睑板附着紧密。睑板属于致密结缔组织，对眼睑有骨性支撑作用，且与内眦、外眦韧带共同维持眼睑的稳定性。眼睑血供主要来自颈内动脉的眼动脉分支和颈外动脉的颞浅动脉、面动脉和眶下动脉[11]。基于眼睑部位结构的特殊性，眼睑缺损的修复应遵循“就近避远”、“就简避繁”、“同物相济”的原则，即在保证修复效果一致或相似的前提下，应注意采用最简便的方式选择邻近的相似组织进行缺损的修复[12]。眼睑缺损修复的理想状态是达到功能和外观上的双重恢复，质地、色泽、厚度一致的皮瓣是眼睑缺损修复最理想的材料[13]。

在我们这组治疗患者以中老年患者为主，多因肿物增大影响外观和功能或者破溃而就诊，由于肿物直径大多在1cm左右，多数患者不接受植皮封闭创面的方法，又希望在切除肿物同时维持眼睑正常形态和功能，术前需要根据肿瘤性质、形状、大小、周围组织松动情况等综合确定修复方式。对眼睑前层或全层缺损等小范围缺损，且皮肤较为松弛，可将眼睑缺损进行修整后直接拉拢皮瓣与眼睑缝合，但此方式术后并发症较多，如术后无睫毛、上睑下垂、下睑缩窄、下睑下移、睑缘切迹、巩膜外露等[14]。对于较大的眼睑缺损，因张力较大无法直接缝合创缘皮肤，且不适合进行皮肤或复合组织游离移植时，应优先考虑邻位局部皮瓣移植，以期降低缝合过程的张力。邻位皮瓣在质地、色泽、厚度及毛发生长情况等方面与眼睑缺损受区创面较为相近，不仅能保证修复眼睑缺损，也有较高的形态再造价值[15-16]。此外，邻位皮瓣带有全层皮肤和皮下组织，血供良好，能够保证术后皮肤的弹性和柔软度，抗感染能力较强，成活难度小，色泽变化较少，形变程度小。邻位皮瓣移植时应遵循整形外科学对供区皮肤的选择原则、局部皮瓣的移植原则、皮肤皱纹线控制原则和局部血流供应原则等，设计合理使用、蒂部扭转程度小的邻位皮瓣[17]。根据理论力学和平面几何学设计邻位皮瓣，通过局部皮瓣移植缓解缺损区创面的皮肤张力，使其能进行直接缝合，从而封闭创面。此外通过控制供区邻位移植皮瓣规格，确保移植后供区形成的创面能够利用皮肤自身的可移动性和松动性直接拉拢创缘进行缝合，封闭创面，且供区和受区皮肤张力均在可以接受范围内[18]。

根据力的合成和分解原则，在与眼睑缺损受区创面的纵轴垂直方向上设计稍小于受区创面宽度的邻位供区局部皮瓣，分别对受区和供区创面进行缝合，此时眼睑缺损受区创面张力和邻位局部皮瓣供区创面张力在其各自的垂直方向上的分力为零，即邻位供区创面缝合时的张力仅为提供局部皮瓣后供区自身增加的张力，而未受到眼睑缺损受区创面张力的影响。同理，眼睑缺损受区创面在接受邻位供区局部皮瓣后缝合时的张力也不会受邻位供区创面的影响。本研究也表明邻位皮瓣转移术对眼睑肿物切除术后皮瓣缺损患者有较好的修复效果，患者术后眼睑形态良好、睑缘位置正常、眼睑功能正常，且远期随访显示患者睑缘弧度自然，美容效果良好，供区和受区创面合适的张力最大程度上避免患者出现上睑下垂、下睑缩窄、睑外翻等并发症，患者满意度高。此外，通过本次研究笔者认为手术操作时还应注意以下几点：（1）术前设计治疗方案时，可用手探查邻位供区皮肤的张力，明确供区皮肤是否足够用于转移和修复眼睑缺损部位，并对术后面部容貌进行评估；（2）眼睑肿物切除后应注意修剪缺损皮瓣边缘，便于皮瓣转入；（3）创面移植完成后先行缝合供区皮肤，降低皮瓣在眼睑缺损区张力，利于皮瓣向眼睑缺损区移动；（4）移植时可根据创面情况对皮瓣进行适当修剪，但应注意保证皮瓣基底宽度，避免对皮瓣血运的影响和“猫耳”现象的出现。