中西医治疗Graves眼病的现状思考

杨少坤，刘际石，王 娟，吴海明

（1．河北北方学院，河北 张家口 075000；2．石家庄市中医院，河北 石家庄 050051）

1 现代医学认识

1.1 现状

Graves眼病亦称甲状腺的相关性眼病，与甲状腺密切相关，是一种自身免疫性疾病，亦是最常见的眼眶病。其发病率在成年人眼眶病发病率中占首位。有研究显示其发病40岁左右为高峰，60岁左右为次高峰。男女比例大约为1:6，其中97%由Graves病导致。

1.2 病因

Graves眼病的发病机制尚不明确，可能与环境因素、遗传因素、免疫学等因素有关。

1.3 治疗方法

基础治疗：（1）最基础的治疗是甲状腺功能要控制在正常范围以内；（2）注意眼部卫生，缩短用眼的时间，保护视力；（3）通过热敷促进眼部血液循环，减轻水肿，对于水肿症状较严重者可予以少量脱水利尿剂，降低眶内压，改善症状[1]；（4）避免强光的刺激，定时滴眼药水避免角膜干涩，戴色镜可缓解畏光；（5）限制吸烟并远离二手烟等。

药物治疗：（1）皮质激素：是常用且普遍的治疗方法，适应症：患者眼球明显突出并伴有结膜充血、水肿或炎症刺激等急性炎症症状；高眶压出现压迫性视神经病变，且不适宜实施眶减压手术；眼眶减压手术前后的患者；部分患者在眼眶放射治疗中配合应用激素或维持治疗。（2）肾上腺素能阻滞剂：利血平、心得安等均对眼睑退缩有治疗作用。（3）免疫抑制剂：包括细胞毒性剂（甲氨蝶呤、环磷酰胺等）和环孢霉素。患者对皮质激素类药物无效时，可考虑使用该类药物。为减少其毒副作用，可与皮质激素类药物联合使用。（4）其他治疗方法：①黄衔[2]彭细峰[3]研究生长抑素类似物治疗有效，且联合激素疗效更佳；②免疫球蛋白可抑制自身免疫反应，有一定疗效。

放射治疗：薛科辉[4]等在对80例对照实验中表明，放射治疗的有效率达到95%。曲宝林也在放射治疗上取得疗效，对于严重进行性眼病放射治疗是一线疗法。

手术治疗：包括眼睑缝合术、眼睑退缩矫正术、眼眶减压术、眼外肌手术。目前临床上使用最多的治疗手术方式是眶减压术。对于严重的突眼患者，眼眶减压术疗效明显。

1.4 现代医学治疗的不足

虽然现代治疗方法效果显著，但同时也带来了很多副反应的发生。糖皮质激素：长期使用糖皮质激素，可能出现体重增加、高血压、糖尿病、肝功能受损、骨质疏松[5]等不良反应，严重的可有急性肝衰竭、心或脑血管的并发症，更有甚者会危及生命。有资料显示[6]，中重度Graves眼病患者静脉给药治疗的有效率可达70.2%，但出现不良反应的发生率也同比增高。刘清平[7]在临床上用激素治疗1个疗程后，总有效率可达92.5%，但后期调查随访发现，激素的副作用明显，且停药后复发率为83%；免疫抑制剂：这类药物疗效有白细胞减少，肝肾毒性大等不良反应。大剂量免疫抑制剂也可致乏力、头痛、恶心、水肿、高血糖等反应[8]；放射碘治疗：是目前争议比较多的一种方法。许多患者在接受放射治疗后的一段时间内，眼部的症状或体征依然存在，有些严重的影响身心健康[9]。放射治疗后出现白内障、视网膜角膜病变等副作用。此外，可能导致发生甲减的机会增加，使患者病情恶化。有研究显示碘治疗与口服抗甲状腺药物相比会增加眼病的发生风险。放射治疗在糖尿病和高血压视网膜病变者是禁用的；眶减压手术：在手术切除范围扩大者[10]可能引起复视或者加重复视等并发症。同时有减压效果欠佳、眼球轻度下沉、眼球运动障碍、眶下神经受损、视力损伤、眶内感染等并发症的发生。

2 中医研究现状

2.1 概念

Graves眼病属于中医学目疾中“鹘眼凝睛”、“状如鱼胞”、“鱼睛不夜”的范畴[11]。在著名中医眼科专著《秘传眼科龙木论》中首次提出了鹘眼凝睛的概念，称为“鹘眼凝睛外障”。明·《证治准绳》记载“鹘眼凝睛，犹鹘鸟之珠，赤而绽凝者，凝，定也”。

2.2 病因病机

本病的病因病机复杂，中医认为其发病可能与环境、饮食、风热毒邪、情志因素、先天禀赋不足等因素有关，与肝肾关系密切。隋代《诸病源候论》，巢元方在“目珠子脱出候”中首次提到了眼位异常的病因病机：“目是脏腑阴阳之精华，宗脉之所聚，上液之道，肝之外候...肝气蕴积生热，热冲于目，使目睛疼痛，热气冲击其珠子，故令脱出。”《内经》曰：“肝开窍于目。”中医学认为本病的发生主要与肝有关，多因早期因情志不舒，长期忧思郁虑、情志过极，使肝气郁结，失于疏泄，导致气机失调，气郁化火。《儒门事亲》亦指出：“目不因火而不病。”从而导致发病，随病情进展，肝火旺盛，耗伤肝阴，精血同源，伤及肾阴，致肝肾阴虚。因此，本病的基本病机为肝火灼目、肝肾阴虚。

2.3 中医治疗

韦企平[12]将本病辨为气郁化火和阴虚阳亢两型。气郁化火证方选丹桅逍遥散加减。阴虚阳亢证方选平肝清火汤加减。

刘春红[13]将本病辨为肝肾阴虚、脾虚痰瘀、肝火旺盛三型，肝火旺盛证方选栀子清肝汤加减；脾虚痰瘀证方选二陈汤加减；肝肾阴虚证方选杞菊地黄汤加减。

吕瑞、俞欣玮[14]等将本病辨为肝郁化火、痰瘀阻络、脾虚痰湿、肝肾阴虚四型。肝郁化火证方选丹栀逍遥散加减。痰瘀阻络证方选桂苓白术丸配合归芍红花散。脾虚痰湿证方选参苓白术散加减。肝肾阴虚证方选杞菊地黄汤加减。

庞启雨[9]将本病辨为风毒热盛证、风阳内动证、心肝阴虚证三型。热毒内侵、风毒热盛证方选菊栀清肝汤加减；风阳内动证方选羚羊钩藤汤加减；心肝阴虚证方选一贯煎合羚羊角汤。

刘喜明[14]将本病分型、分期论治：良性突眼肝阴不足，肝火上炎证方选一贯煎加减。恶性突眼分三型论治，肝胆火盛，火热上冲证方选龙胆泻肝汤加减；脾失健运，湿浊上聚证方选二妙丸或五苓散加减；后期肝肾阴虚，目失濡养证方选杞菊地黄丸加减。

王氏[9]将本病分为肝热痰湿型、肝热阴虚型、气郁痰阻型、气滞血瘀型、肝火旺盛五型。张勇将本病分为肝气郁结、肝火上炎、肝阳上亢、阴虚血瘀四型。肝气郁结型方选逍遥散加味；肝火上炎型方选龙胆泻肝汤加减；肝阳上亢型方选镇肝熄风汤或羚羊角汤加减；阴虚血瘀型方选杞菊地黄丸合二至丸加味。

李红[15]教授通过实验进行临床观察证明温阳益气、化痰祛瘀的平目汤可改善非活动期患者中医证候及突眼度，且安全性较好。

自拟突眼消汤[16]治疗Graves眼病30例临床研究过本次临床研究发现，突眼消汤组对阴虚阳亢和痰瘀阻滞证改善患者的突眼度有一定的效果，同时对改善患者的眼部自觉症状。

综上所述，不同医家对Graves眼病的辨治思路不尽相同，中医药治疗本病取得了肯定的疗效，充分展现了中医辨证论治的优势。

3 小结与展望

由于现代治疗方法或者毒副作用、风险较大，或者疗效不确切，给患者带来极大的精神压力，随着中医药现代化进程的发展，大量的科研工作表明，中医药治疗Graves眼病能明显改善临床症状，具有可靠的安全性，且对人体免疫机制的调节有一定的作用，中药治疗Graves眼病具有很好的疗效，同时可以减少并发症的发生，减轻抗甲状腺药物、激素的毒副反应，缩短治疗时间，稳定疗效，具有较好的前景。

中医认为其发病与肝肾关系密切，中药在滋补肝肾方面有独到之处，Graves眼病更是中药治疗的优势病种，且安全有效，易于被患者接受。中西药联合应用在治疗眼部症状的改善比较明显、降低复发率方面的疗效优于单用西药。在治疗方面，各医家发挥特长，辩证施药，故目前无统一治法。因此，中医中药或中西医治疗成为当前中医学研究的热点。