“临界肩角”是否准确把握了“Critical shoulder angle”的本意

吴晓明 东靖明

根据牛津高阶第八版词典对"critical"释义，对应作者在"临界肩角（critical shoulder angle，CSA）与肩关节疾病关系的研究进展"一文中该单词相关解释至少包含两层含义：（1）Relating to，or being a turning point or specially important juncture，at or of a point at which a property or phenomenon suffers an abrupt change especially having enough mass to sustain a chain reaction ；（2）Extremely important because a future situation will be affected by it.其对应的中文解释为：（1）临界点。临界点是事物由量变到质变的转折点，描述事物由量的积累到质的飞越的动态变化过程；（2）静态的描述对事物未来发展趋势起非常重要作用的关键点。但是作者把"Critical shoulder angle”翻译成“临界肩角”值得商榷。Moor等［1］对肩峰和肩胛盂之间夹角为什么命名为“Critical Shoulder Angle”作了如下的解释：“We hypothesised that this new parameter would correlatewith wear of either the rotator cuff tendons or the articularcartilage of the glenohumeral joint.Therefore，wecalled it the critical shoulder angle （CSA）.”据此认为只有把握“correlatewith”的临床意义才能准确的把握“Critical shoulder angle”原意并做到符合“信达雅”标准的翻译。

一、什么是CSA？

肩峰和肩胛盂的形态异常与退行性肩袖损伤的关系密切：（1）肩峰的解剖形态异常包括：矢状面肩峰下表面的骨赘形成［2-3］，和冠状面上肩峰向外侧过度延长（acromion index，AI）［4］或者肩峰向下过度倾斜（lateral acromion angle，LAA）［5］。（2）肩胛盂倾斜角度（glenoid inclination，GI）［6］。肩峰指数较大，覆盖肱骨头的程度较高，伴肩胛盂向上倾斜,与肩袖损伤的关系密切；肩峰指数较小，覆盖肱骨头程度较低，伴肩胛盂向下倾斜，与盂肱关节骨关节炎的关系密切。但是既往研究发现单独的这些影像学测量指标均难以准确全面的预测和评判肩袖特别是冈上肌全层撕裂［7］。

2013年，Moor 综合了肩峰指数和肩胛盂倾斜程度，介绍了一种综合反映肩胛骨形态的异常与肩袖损伤之间关系的影像学测量方法：在肩关节正位片上肩胛盂上下缘的连线和肩胛盂最下缘和肩峰最外侧下缘之间连线的夹角［1］。CSA不是AI和GI测量值的简单相加，CSA是从总体上综合反映在冠状面上肩胛盂倾斜程度和肩峰向外侧延伸程度新的影像学指标。

二、为什么CSA对肩关节疾病诊断非常重要?

Moor等［1］研究发现CSA数值和肩袖损伤程度和盂肱关节骨关节炎之间的关系密切：较大的CSA（＞35°）与肩袖损伤关系密切，较小的CSA（＜30°）与原发性盂肱关节炎关系密切。据此作者认为该指数是诊断这些常见的肩关节病变必不可少的影像学指标［1］。Moor 的另一项研究比较了CSA和其他常用的测量肩峰解剖异常的方法和肩袖损伤之间关系，研究发现虽然AI-LAA 和CSA 都和肩袖退行性损伤关系密切，但是以CSA的预测个体是否发生肩袖损伤的准确性最高［8］。

由于该测量方法简单，其对肩袖损伤诊断的可重复性甚至优于MRI［9］。近年来研究肩袖损伤的热点之一是关注CSA在肩袖损伤诊断和治疗的意义：（1）判断患者是否符合肩袖损伤和盂肱关节炎的高危人群［10］；（2）结合患者年龄等因素可以较为准确的诊断肩袖损伤［11］。

三、为什么CSA和肩袖退行性损伤有关？

肩峰是三角肌的附着点，三角肌肌纤维呈扇形包绕肱骨头止于肱骨三角肌粗隆。肩关节外展时，三角肌作用在肱骨头上的应力可以分解为带动肱骨干向上运动的剪切力和压迫并稳定肱骨头在肩胛盂上的压应力。其力量的分配比例与三角肌的肩峰止点和肩胛盂倾斜度等解剖学因素有关。生物力学实验发现：如果CSA较大（肩峰较长和/或肩胛盂向上倾斜），三角肌整体作用力方向接近水平，分解作用在肱骨头上的应力以向上剪切力为主。肩关节活动时，特别是在肩关节外展运动的起始阶段，冈上肌需要过度收缩，代偿性增加下压肱骨头的作用力，以便平衡三角肌的剪切力以维持肩关节旋转中心稳定。冈上肌长期处于较高负荷状态，容易发生早期的退化甚至全层撕裂［7］。

四、为什么CSA可能改变今后肩袖损伤治疗方法？

与反置式人工肩关节置换术后通过肩关节旋转中心内移，改变三角肌作用的性质相类似，在理论上可以通过肩峰外侧截骨术，矫正较大的CSA至正常范围，重新分配三角肌的作用力：减少三角肌上移肱骨头的剪切力，增加了下压肱骨头的力量，从而减轻了冈上肌的负荷，预防冈上肌损伤的发生或降低冈上肌修补后出现再撕裂发生率［12-13］。

五、为什么关节镜下外侧肩峰截骨术（arthroscopic lateral acromion resection，ALAR）是可行性的？

解剖学研究发现肩峰成形术结合ALAR可以有效的矫正CSA，借助术时的透视对肩峰前外侧角进行定位，然后平行肩胛盂平面行肩峰外侧截骨术，宽度为5 mm左右的肩峰外侧截骨就可以矫正CSA从术前38°至正常范围（＜35°），10 mm左右的肩峰截骨，可以减小 CSA 从 35.0°～25.1°［14］。Gerber等［15］最近报道了在关节镜修补肩袖损伤同时对术前CSA异常患者行ALAR，ALAR的优点在于在肩峰截骨时保留三角肌肩峰止点完整性。该研究也发现借助术前CSA的测量，可以预判肩袖修补术后临床疗效和发生再撕裂的可能性：如果术后CSA角度较大，修补后冈上肌肌力较弱，术后发生再撕裂的可能性较大。

需要提醒注意的是目前对肩胛骨解剖异常是否是导致肩袖退行性损伤的真正关键性原因尚无定论［16-17］。虽然有些解剖和临床研究发现通过简单ALAR可以有效改变CSA值，但是其临床有效性和安全性尚待进一步验证。如果大宗临床随访证实上述观点正确，其对今后肩袖损伤预防和治疗的影响深远：（1）今后是否需要对无临床症状但是CSA异常的人群进行预防性的肩峰外侧截骨以降低发生退行性肩袖损伤的风险？（2）在肩袖修补术时是否需要同时行肩峰外侧截骨以降低术后肩袖再撕裂发生率？（3）对伴有CSA异常的不可修复性退行性肩袖损伤患者开展ALAR是否有助于改善其肩关节功能？（4）对肩袖骨关节病患者是否能通过肩峰外侧截骨改善患者的症状？

六、为什么CSA还不能称为临界角？

（一）正常人群CSA标准值尚待建立

有些问题需要进一步明确，比如：（1）正常人群的CSA是否会随年龄增长发生改变？（2）CSA与肩袖损伤类型的关系？（3）CSA是否和肩袖损伤的程度有关？（4）肱骨头后倾角度和CSA关系有待进一步明确：肱骨头后倾角度差异在5°～8°，会导致CSA测量值出现2°左右的偏差。

（二）国人或东亚人群的CSA标准值尚待建立

1.规范准确测量CSA：测量CSA的角度准确性依赖标准的真正的肩关节正位片。拍片时X光球管方向由前向后，必须与肩胛盂平面平行。据Moor介绍其拍片时是通过在影像增强器监视下，通过变换患肩与片盒之间角度来达到肩胛盂前后缘重叠。

2.对东亚人群的研究发现：退行性肩袖损伤与正常人群之间的CSA差异同样存在［18］，但是东亚人群的肩胛骨解剖与欧美人群存在较大区别，有文献报道东亚人群的CSA角度（32.8°± 4.4°）要远高于北美人群（27.7°± 4.8°）［19］。

在上述问题得到明确解答之前，应慎重采用“临界”这一带有意味着动态性变化关键节点的翻译，以免误导读者。从理论上分析ALRA是预防性肩袖特别是后上肩袖（冈上肌，冈下肌）发生退行性损伤的方法。作为一种有创性手术是否能把其理论上的优势推广至临床实践，尚需慎重。目前还未见有对正常人群进行肩峰外侧截骨来预防肩袖退行性病变的临床研究。所以更为符合目前对CSA的认识的翻译单词是“关键角”，因为从流行病学调查、生物力学研究、临床观察等多方面分析，CSA异常是导致肩袖退行性损伤的原因之一，或者直接翻译为“峰盂角”以便直观的反映其解剖学含义。