改良钥匙孔固定术治疗肱二头肌长头腱断裂

黄瑶 袁滨 束昊 孙鲁宁

肱二头肌长头腱（long head of biceps，LHB）近端1/3以大角度跨入肩关节，其病变是导致肩痛的常见原因［1］。LHB病变包括肌腱炎、肌腱磨损、肩关节上盂唇前后部损伤、部分或完全断裂［2］。孤立的LHB病变较为少见，常伴有肩袖撕裂或肩峰撞击征［3］。肌腱固定术是针对LHB病变可靠有效的手术方式［4］。诸多手术方式方法被报道用于LHB固定，有开放、小切口或完全镜下手术，有高位或低位肌腱固定，以及骨隧道固定、软组织固定、钥匙孔固定、锚钉固定或挤压螺钉固定等多种方法［5］。Siebenlist等［6］在2011年报道了一种新型的固定方法，将微型钢板悬吊于肱骨近端皮质骨内表面固定LHB，获得了短期内较好的生物力学结果。但作者认为这种固定技术仅仅依靠单皮质骨固定，肌腱仅与骨皮质表面接触且接触面积较小，有可能不利于腱骨愈合。由于该技术在翻转钢板时需要将导针贯穿对侧拉出软组织，有腋神经损伤风险。因此，在此基础上进行了改良，结合钥匙孔技术将髓内放置的微型钢板转移至同侧皮质骨外表面，用于9例有鼓眼畸形和肌力下降的LHB断裂患者，短期疗效满意，现报道如下。

对象与方法

一、研究对象

2015年4月至2017年7月，南京中医药大学附属医院运动医学中心对9例LHB断裂引起鼓眼畸形并伴有屈肘力量下降的患者行LHB改良钥匙孔悬吊固定手术。9例患者中男性8例，女性1例，均为体力劳动者；年龄43～65岁；9例患肢均为右侧；6例诉搬重物后出现肩部疼痛弹响后就诊，3例为长期肩痛突然无明显诱因出现右上肢鼓眼畸形；所有患者均自觉屈肘力量下降。手术适应证：（1）单纯LHB断裂，不合并肩关节其他疾病；（2）患者主诉疼痛，影响生活，要求改善症状；（3）屈肘肌力下降，患者要求改善屈肘肌力。手术相对禁忌证：合并有肩关节其他疾病，则建议关节镜手术。

二、手术方法

手术在全身静脉麻醉下进行，患者置于沙滩椅位，患肢放置在外展20°、屈肘90°、前臂旋后位。手术切口起自喙突外侧2 cm处，向外下方沿三角肌前缘走行，长约5 cm。依次切开皮肤、皮下组织，显露头静脉，将头静脉拉向内侧，显露胸大肌和三角肌间隙，自间隙进入，切开LHB腱鞘，显露断裂的LHB（有时断端挛缩至胸大肌腱深层）。将旋肱前动脉分支电凝后，在结节间沟向远侧延长线、胸大肌腱上缘水平以4.0 mm钻头在肱骨近端皮质骨垂直于髓腔钻孔，方向稍朝向头侧。在第一个钻孔上缘的近侧2 cm处再次以4.0 mm钻头钻第二个孔，方向稍朝向尾侧。将肌腱断端修整，屈肘90°位拉紧肱二头肌腱使其腱腹交界部约与胸大肌腱下缘水平平齐，在平行于近侧骨孔处切除长头腱残端，以2根5号爱惜邦线编织肌腱末端2.5 cm（图1A、B）。将弧形空心导向器自下方孔穿入，上方孔穿出，将导向器内导丝圈伸出，将对折的2号爱惜邦线穿入导丝圈，抽出弧形空心导向器将2号爱惜邦线盲端自远侧骨皮质的孔拉出，将肌腱编织线套入2号爱惜邦线的远侧盲端线圈中，牵拉近侧2号爱惜邦线的两游离端，将编织线从下方骨孔拉入髓腔，从上方骨孔拉出，牵拉编织线将长头腱自远端骨孔拉入髓腔，自近端骨孔稍拉出后（图1C），剪除带袢微型钢板的袢，再将两根肌腱编织线的两端分别穿过微型钢板的中央两孔，屈肘90°，前臂旋后位，在微型钢板上将对应编制缝线打结后稍屈伸肘关节，微型钢板即悬吊于近端骨孔表面，完成LHB悬吊固定（图1D）。冲洗切口后止血，逐层缝合切口。术前0.5 h和术后24 h常规使用抗生素。

图1 手术步骤示意图（自绘图） 图A：编织LHB末端；图B：胸大肌肌腱上方钻孔两处；图C：上方孔拉出LHB；图D：Endobutton悬吊固定LHB

三、功能锻练

上肢屈肘90°位悬吊6周，术后第2天可开始被动活动度训练，6周内禁止主动屈肘，12周内禁止屈肘重量训练。

四、观察指标及疗效评定

术后3个月和12个月来门诊随访，行肩关节正位片，观察有无钢板移位、钢板下骨溶解以及鼓眼征。术后1年随访时采用视觉模拟评分（visual analogue scale/score，VAS）、屈肘肌力和肘关节旋后肌力测量、美国加州大学肩关节评分（the university of California at Los Angeles shoulder rating scale，UCLA） 和 美国肩肘外科协会评分（American shoulder and elbow surgeons＇form，ASES）评估手术效果。

五、统计学分析

结 果

9例患者术中及术后均未出现并发症，术后均获得随访1年，均未出现钢板松动脱落、钢板下骨溶解，鼓眼征均为阴性，VAS评分、屈肘肌力和肘关节旋后肌力测量、UCLA评分和ASES评分结果见表1。术前屈肘位鼓眼畸形、术中及术后影像学资料见图2。

讨 论

一、LHB治疗进展

LHB病变是导致肩关节疼痛的一种常见疾病［7］。LHB病变原因为肌腱内部或周围的炎性反应，或因肩关节不稳和外伤［8］。随着骨科学的发展，LHB病变的治疗经历了诸多变化。1940年，LHB被认为是肩痛的主要来源，因此肌腱固定术是手术时的第一选择［9-10］。但出现疼痛症状的LHB的治疗选择至今仍然存在争议。对于顽固性的肩痛伴有继发性的LHB病变，目前大致均赞同最优的治疗是将LHB切断或固定术［11］。但LHB切断术最大的弊端是肌腱末端游离、外观缺陷和屈肘力量可能降低［12-13］。Osbahr等［13］认为切断的肌腱可能是顽固性和慢性肱二头肌源性疼痛的原因。

二、LHB固定术适应证

随着LHB逐渐被认为是肩袖病变的病因之一，LHB固定的手术适应证明显扩大［14］。LHB固定的手术适应证为肌腱撕裂超过50%、肌腱内侧脱位、肩胛下肌撕裂合并 LHB 脱位［15］。Crenshaw 和 Kilgore［16］认为肱二头肌源性疼痛超过5个月和活动受限即具有手术指征。

三、LHB术式比较

LHB固定术可在镜下、开放入路以及两者结合下开展，目前已报道了诸多技术用于固定术。LHB病变有4种常用手术方式：骨隧道、软组织肌腱固定、钥匙孔技术、锚钉或挤压螺钉固定［5］。

软组织肌腱固定和钥匙孔技术一般切开进行，锚钉和挤压螺钉固定目前则多在关节镜下进行。在所有的手术目标中，固定强度最为重要，理想的固定允许肩关节早期全范围主、被动活动，对于老年患者和运动员来说这一点非常重要，因为即使短暂的肩关节固定时间，也能导致肩关节粘连和力量减弱［17］。研究发现挤压螺钉的固定强度大于锚钉、骨隧道和钥匙孔技术［5,18-19］。Buchholz等［20］在尸体研究中发现，髓内皮质骨钢板固定LHB相较于挤压螺钉技术，在静力荷载中没有统计学意义上的区别，但在循环荷载中具有更低的失效率，因此髓内皮质钢板具有更优的固定LHB强度。

Buchholz等［20］在尸体研究中发现Siebenlist的这种髓内钢板固定技术使用的是单层皮质骨悬吊式固定，将钢板置入髓腔内，肌腱悬吊于髓外。由于钢板和皮质骨髓腔内面之间的压应力，可能导致嵌夹于钢板与髓腔内皮质骨面间的松质骨骨溶解吸收，进而导致固定失败，因此这种髓腔内单皮质悬吊显得不甚可靠，并且术中需将对侧皮质同时穿孔，用于牵拉肌腱，因此这种技术又带来了腋神经损伤的风险。在此基础上结合钥匙孔技术进行固定技术的改良，用于治疗LHB断裂的病例。与髓内固定技术相比，在LHB同侧钻孔两处，将微型钢板悬吊于近侧皮质骨孔外，骨溶解现象可能会较髓内悬吊减少，且避免了腋神经损伤的风险。此外，肌腱在髓腔内与骨皮质有2 cm左右接触面，有利于腱骨愈合。与传统钥匙孔技术相比，该技术固定强度更加可靠。但在伴随肩袖撕裂的LHB损伤患者中，均采用关节镜下LHB带线锚钉腱固定手术技术或腱切断术。

四、LHB固定位置比较

LHB断裂的手术按固定位置大致分为肩袖间隙、关节内和胸大肌肌腱上下缘这几种。肩袖间隙固定LHB常在镜下修补肩袖时采用。关节内固定LHB可完全镜下手术，固定位置可在肱骨头软骨缘、肩袖周围和结节间沟顶点［21］。关节内固定LHB，最大限度维持了肱二头肌原有的肌张力，尽可能的消除了痉挛性疼痛和鼓眼畸形。但是，有报道近端固定LHB后出现术后顽固性疼痛，疼痛的原因为关节外的LHB撕裂和结节间沟区域的腱鞘炎［22］。许多学者认为镜下常遗漏位于结节间沟的“隐匿性损伤”［23］，由此主张低位固定LHB，避开关节外和结节间沟这些疼痛来源区域，用以消除导致术后顽固疼痛的病因。

表1 改良钥匙孔技术治疗LHB断裂后手术前的功能评分比较（n=9）

图2 患者，男性，65岁，右侧LHB断裂 图A：屈肘位鼓眼畸形；图B：术中编织LHB断端；图C：髓外钢板重建LHB；图D：术后X线片见内固定位置满意，钢板下方可见第一处钻孔

作者认为对于单纯的肩关节上盂唇前后部损伤，关节内固定LHB是一种可选择的手术方式，但对于其他LHB腱病，行结节间沟或胸大肌肌腱上缘固定，疗效更有保障。对于LHB断裂的患者，由于肌腱断裂部位多发生在结节间沟，倾向选择结节间沟下胸大肌腱上的固定，优点是一方面消除了来源于结节间沟的肌腱“隐匿性损伤”；另一方面维持了适当的肱二头肌肌张力。

对于孤立性的LHB断裂病例，倾向使用这种改良钥匙孔结合微型钢板悬吊的LHB固定术，认为该手术技术具有操作难度小、安全性高、固定可靠等优势。但本研究存在病例数较少，随访时间较短的缺陷。