两种不同术式治疗合并肩胛上神经损伤的巨大肩袖撕裂后神经恢复的临床对比研究

杨璞 蔡琰 张益 王宸 张辉 刘炜洁 于腾波 赵夏 戚超

近年来，肩袖损伤的发病率越来越高，肩袖损伤不只是肌腱的损伤，还常伴有不同程度的神经损伤，其中以肩胛上神经损伤最为常见。肩胛上神经走行于冈上肌和冈下肌之间的筋膜，巨大肩袖撕裂引起的冈上肌、冈下肌的严重回缩和脂肪浸润会牵拉肩胛上神经，造成肩胛上神经功能障碍，表现为肩关节后外侧疼痛，并可向颈后和臂部放射以及肩外展、外旋无力。临床上该疾病容易漏诊。

巨大肩袖损伤的发病率占所有肩袖损伤的10%～40%。Cofield根据肩袖撕裂的大小将肩袖损伤分为小（＜ 1 cm），中（1～3 cm），大（3～5 cm）和巨大（＞5 cm）肩袖损伤［1-2］。但是有30%的肩袖损伤因为撕裂程度过大、肩袖的萎缩及脂肪浸润而被认为是不可修复的［3］。80%的再撕裂患者是巨大肩袖撕裂。

巨大肩袖损伤引起肩胛上神经病变的原因尚不明确，可能与肩袖回缩有关，引起肩胛上神经绕冈盂切迹时受到牵拉。有研究［4］指出单纯肩袖修复术后肩胛上神经功能可恢复，但对于巨大肩袖损伤的修复方式有传统双排修复［5］、缝线桥技术［6-8］，对于撕裂较大，肩袖回缩及脂肪浸润严重的可以采用背阔肌转位术［9］、三角肌转位术［10］、补片修补术［11］、反向肩关节置换术［12］等，均有较好的疗效。但对于神经损伤的恢复情况缺乏研究。

因此，为了探讨术后肩胛上神经损伤的功能恢复情况，本研究将比较关节镜下传统双排修复术与补片移植术修复肩袖后肩胛上神经功能的恢复情况。

对象与方法

一、研究对象

本研究共收集2013年1月至2018年1月于本院完成的巨大肩袖损伤经关节镜肩袖修补术的患者20例。患者一般情况见表1。所有患者均表现为患肩疼痛，活动受限，力弱。外旋抗阻实验均阳性。所有患者术前均已接受肩关节X线、MRI及肌电图检查。所有患者保守治疗均无效。

二、纳入及排除标准

纳入标准：（1）MRI及肌电图证实的巨大肩袖损伤合并肩胛上神经损伤患者；（2）通过关节镜技术能完成肩袖修复的患者；（3）依从性好，能完成随访。

排除标准：（1）臂丛神经严重损伤患者；（2）肩袖损伤严重，无法修复患者；（3）既往患侧肩关节手术史。

三、手术方法

手术均由同一位医生独立完成。术前B超引导下行臂丛神经阻滞（高位肌间沟入路），全身麻醉气管插管后采取侧卧位，蜘蛛臂牵引患侧肩关节保持在前屈20°、外展30°位置。控制性降压，维持收缩压在100 mmHg以下。通过水袋高度控制水压。从后侧入路观察盂肱关节，依次检查肱二头肌长头腱、肩胛下肌腱、关节囊、韧带、盂唇、肩袖下表面及肱骨头。对于肱二头肌长头腱磨损严重、炎症反应明显、脱位及撕裂达到肌腱直径一半的，给予离断。肩胛下肌腱撕裂的患者常可见明显的“逗号征”，射频松解前方的关节囊、韧带及后方的盂肱韧带，内侧松解达喙突边缘。刨刀处理骨床后置入1枚带线可吸收复合骨锚钉（直径4.5 mm）缝合肩胛下肌。见“逗号征”消失，探针探查肩胛下肌张力可。从后侧入路进入肩峰下间隙，清理滑囊，对于Ⅲ型肩峰给予肩峰成形术。射频及磨钻清理增生的骨赘及组织。从外侧入路置入探钩，评估肩袖撕裂情况（大小、形状、肩袖张力及回缩程度），射频清理肩袖断端组织，予以新鲜化，松解周围组织。用提线钳抓取回缩的肩袖，判断能否拉回至足印区。以上步骤两组患者相同。术中情况见图1。

图1 肩胛下肌腱损伤出现明显的“逗号征”（图A）,阔筋膜移植组患者术中肩袖损伤情况（图B） ,传统双排缝合组患者术中肩袖损伤情况（图C）,移植物置入后（图D）

表1 两组患者一般情况

对于传统双排缝合组患者，用刨刀处理大结节骨床，去除肩袖足印处骨皮质及周围部分软骨面，采用传统双排缝合方法缝合撕裂的肩袖。

对于自体阔筋膜移植组患者，初步测量肩袖缺损大小，再在同侧大转子处取患者阔筋膜，阔筋膜面积大于肩袖缺损面积，将阔筋膜边缘修整缝合用作移植物，利用单排缝合技术先将补片与原有的肩袖缝合在一起，再将补片置入肩峰下间隙，利用双排缝合技术将补片固定在大结节。仔细冲洗肩峰下间隙及关节腔。肩峰下及关节腔内注射罗哌卡因，缝合切口，覆盖无菌纱布，绷带悬吊固定肩关节于胸前。

四、术后处理

两组患者术后均给予肩关节支具固定在外展40°位置，保持6周。术后6周内给予外展制动，6周后根据康复计划进行被动前屈上抬、内外旋等活动训练，8周后根据患者恢复情况修改康复计划，逐渐加入主动活动。4个月后进行肌力训练。行阔筋膜移植术的患者腿部损伤给予定期换药包扎处理，避免发生感染。

术后给予外用丁丙诺菲透皮贴剂、口服塞来昔布胶囊止痛，甲钴胺服用3个月营养神经。

五、随访及观察指标

术后1、3、6、12个月常规复查，包括术后1、6个月MRI检查，6个月肌电图、体格检查及疼痛功能评分问卷调查。患者术前和术后6个月均接受视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS），美国加州大学洛杉矶分校（University of California at Los Angeles，UCLA）评分和Constant-Murley评分。VAS评分为0～10分（0分为无痛，10分为剧痛），以此来判断患者疼痛情况。UCLA评分为0～35分（34～35分为优，29～33分为良，＜29分为差）用来评价患者功能改善情况及手术疗效。Constant-Murley评分为0～100分（90～100 分为优，80～89 分为良，70～79 分为可，＜70分为差）用来评价患者疼痛、活动度及力量。术后1、6个月MRI检查评估患者肩袖愈合情况及脂肪浸润程度有无改变。肌电图检测肩胛上神经损伤的恢复情况，比较术前及术后6个月的变化情况。利用同心圆针极肌电图比较冈上肌、冈下肌插入电位，自发电位中是否有纤颤波、正锐波、以及束颤出现。

六、统计学分析

采用SPSS20.0统计软件进行统计学分析，计量资料平均水平采用±s表示，进行正态性检验。两组均符合正态分布，用独立样本t检验。若其中有一组不符合正态分布，则采用秩和检验。计数资料采用Fisher检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

两组患者在性别、年龄、随访时间、优势手、吸烟史、撕裂的大小、二头肌长头腱有无撕裂等方面无明显差异。术前异常的肌电图的表现为多发的纤颤波以及正锐波。A组术前肌电图冈下肌纤颤波4+患者有5例，3+患者有5例；正锐波3+患者有4例，2+患者有6例。B组术前肌电图冈下肌纤颤波4+患者有6例，3+患者4例；正锐波4+患者1例，3+患者5例，2+患者4例。术后6个月肌电图结果显示，双排缝合组患者无纤颤波及正锐波，阔筋膜移植组有5例患者肌电图出现异常，冈下肌纤颤波3+患者1例，2+患者4例，正锐波2+患者2例，1+患者3例，其余患者均恢复正常。两组患者术前、术后6个月肌电图冈上肌插入电位及自发电位无异常。

两组患者术后6个月的平均VAS评分、UCLA评分、Constant-Murley评分较术前均有明显改善（表2）。术后6个月两组患者UCLA评分，VAS评分及Constan-Murley评分差异无统计学意义。两组患者的肩关节活动度均较术前有明显改善，两组之间差异无统计学意义，患者活动情况见图2和图3。阔筋膜移植组未发现补片及冈上肌、冈下肌的再撕裂。传统双排缝合组有1例患者6个月复查MRI示肩袖撕裂，但患者无明显疼痛，活动尚可，肌电图无异常表现。所有患者均未出现医源性神经损伤，臂丛牵拉，螺钉脱出，关节腔感染等并发症。大部分患者对手术满意。典型患者MRI检查术前术后变化见图4和图5。

表2 两组患者术前、术后6个月疼痛及功能评分比较（分，±s）

表2 两组患者术前、术后6个月疼痛及功能评分比较（分，±s）

注：VAS为视觉模拟评分；UCLA为美国加州大学洛杉矶分校

组别 例数 VAS评分 UCLA评分 Constnat-Murely评分术前 术后6个月 术前 术后6个月 术前 术后6个月传统双排缝合组 10 7.4±0.8 2.3±1.7 11.5±1.4 28.3±5.8 45.6±6.2 79.0±11.7阔筋膜移植组 10 7.9±0.6 2.7±1.8 10.1±1.4 26.9±6.9 39.0±3.4 72.9±9.4 t值 1.58 0.49 2.24 0.49 2.99 1.28 P值 0.14 0.63 0.04 0.63 0.01 0.22

图2 传统双排缝合组（A组）、阔筋膜移植组（B组）患者术前和术后6个月肩关节活动度比较

图3 阔筋膜移植组患者术后6个月肩关节活动度（图A、图B、图C）,传统双排缝合组患者术后6个月肩关节活动度（图D、图E、图F）

图4 阔筋膜移植组1例患者术前肩袖损伤情况（图A、图B）,术后6个月该患者肩袖恢复情况（图C、图D）

图5 传统双排缝合组1例患者术前肩袖损伤情况（图A、图B）,术后6个月该患者肩袖再撕裂情况（图C、图D）

讨 论

本研究主要对比传统双排固定与阔筋膜移植术这两种术式对肩胛上神经损伤及患侧肩关节功能恢复情况的不同。这两个术式中心思想均是把撕裂的冈上肌、冈下肌缝至大结节，恢复肩关节力偶，但阔筋膜移植术要靠阔筋膜补片来连接冈下肌及肱骨头。作者认为这部分差异会对患者肩关节功能及肩胛上神经损伤的恢复产生影响。

肩胛上神经卡压在影像学检查中不容易被发现，体格检查及电生理检查在诊断中具有重要作用。体格检查可发现患者肩胛部后外侧压痛明显，范围广泛，肩关节外展30°时肌力下降明显。陈德松等［13］定义的肩胛上神经卡压的特殊体征：双上肢于伸直位、肩关节前屈90°位，交叉于胸前时可诱发肩胛部疼痛。这一试验是很重要的诊断指标。电生理检查是诊断肩胛上神经卡压的金标准［14］。根据受压位置不同，冈上肌或冈下肌可表现为失神经电位、纤颤、自发性活动、潜伏期延长等［15］。

该研究传统双排缝合组术后6个月肌电图均恢复至正常，阔筋膜移植组中仅5例（50%）肌电图恢复正常。作者认为传统双排缝合组将撕裂的肩袖尽可能缝合至足印区，恢复肩袖的解剖位置，能够解除其对肩胛上神经的压迫，有利于神经恢复。但该组有1例患者出现了再撕裂（10%），因此该方法虽然尽可能将损伤肩袖修复，但肩袖止点的受力并不均匀，有再撕裂可能。而阔筋膜移植组中5例患者神经功能未恢复，该5例患者术后6个月肌电图显示冈下肌自发电位中出现纤颤波及正锐波，而冈上肌自发电位正常，考虑补片未将回缩的肩袖收紧，仍在冈盂切迹处压迫神经所致。阔筋膜移植组采用补片将肩袖缝合，补片置入后，能弥补缺损的肩袖，恢复肩关节力偶，防止肱骨头上移，可以部分缓解神经的压迫，但回缩的肩袖仍可能压迫肩胛上神经，对于阔筋膜移植组，如何确定补片大小以恢复原有肩袖张力仍需进一步研究。

肩胛上神经损伤常伴随巨大肩袖损伤出现，其发生率在8%～38%［16］，常由外源性压迫所引起，冈盂切迹囊肿［17］最常见，肩胛上切迹及冈盂切迹处是好发部位，肩胛上切迹处多因上肢活动引起肩胛骨的不断移动，造成切迹处神经反复摩擦进而炎性肿胀卡压。冈盂切迹处神经卡压多因冈盂切迹囊肿引起。Albritton等［18］通过肩袖损伤模型发现肩胛上神经会被向内牵拉到肩胛上切迹处，认为肩袖损伤回缩是引起肩胛上神经损伤的一个重要因素。

对于巨大肩袖损伤的治疗方式有很多，常用的有传统双排修复［5］、缝线桥技术［6-8］、背阔肌转位术［9］、三角肌转位术［10］、补片修补术［11］、反向肩关节置换术［12］等。大部分的手术想要重建肩袖的结构，但对于肩胛上神经有损伤的患者，在没有进行神经松解时，恰当的手术方式能带来理想的手术效果。阔筋膜移植术［11］能够恢复患者肩袖的完整结构，减小肩袖的张力，术后患者肩关节功能恢复好，再撕裂可能性低，但作者认为对于神经有损伤的患者，该术式不能恢复神经的位置，神经仍可能存在压迫症状。而进行传统双排缝合可以将撕裂的肩袖直接拉回至大结节，其中的神经也能随之解除压迫，但肩袖张力可能较大，引起患者术后疼痛，再撕裂可能性大［18］。

巨大肩袖损伤中冈上肌及冈下肌同时损伤很常见，冈下肌的回缩及脂肪浸润常引起肩胛上神经冈下支的病变。Warners等［19］在一项研究中表明肩胛上神经在冈盂切迹处仅能耐受2～3 cm牵拉，巨大肩袖损伤引起的肩袖回缩可达3～4 cm。Massimini等［20］通过尸体研究发现冈上肌或冈下肌的全层撕裂会引起肩胛上神经在冈盂切迹处向内侧移位3.5 mm，经过双排缝合后，肩胛上神经会恢复到原先的解剖位置，松解肩胛横韧带会使肩胛上神经在肩胛上切迹处向上后方向移位2.5 mm。 Plancher等［21］通过尸体研究发现直接松解冈盂切迹韧带能缓解远端的肩胛上神经运动支的压力。但是对于巨大肩袖撕裂引起的肩胛上神经损伤的神经定位及松解韧带后症状缓解的机制仍是一个争议。

Costouros等［22］对巨大肩袖撕裂伴有肌电图显示的肩胛上神经失神经表现的患者后侧的肩袖进行缝合，6个月后肌电图示神经恢复正常。Lafosse等［23］认为关节镜下肩胛上神经松解术能够改善患者肩关节功能并缓解疼痛。Romeo等［24］和Said等［25］建议对伴有因肩袖回缩引起的肩胛上神经损伤的患者在进行肩袖修补的同时应进行神经松解术。Tsikouris等［26］对35例肩袖损伤合并肩胛上神经卡压的高水平运动员患者行关节镜肩袖修补术及神经松解术，患者术后恢复好，重返赛场率高。冈盂切迹处肩胛上神经卡压是否单纯由巨大肩袖撕裂回缩引起尚不明确。尚无明确文献报道两者之间的直接因果关系。因此，对于巨大肩袖撕裂伴有肩胛上神经病变的患者，是否需要行神经松解术尚不明确。对于术前检查明确提示有肩胛横韧带卡压或冈盂切迹囊肿压迫肩胛上神经的，有必要行神经松解术。

有研究指出［27］，肩袖脂肪浸润的程度与肩袖撕裂的大小以及神经是否受到牵拉有关。在伴有去神经的肩袖肌腱损伤的动物模型中，肩袖的的脂肪浸润程度要比单纯肩袖肌腱损伤严重。冈下肌的脂肪浸润程度被认为是肩袖修复术后的一个消极因素。肩袖的脂肪浸润程度根据Goutallier等［28-29］的测量方法进行评估。巨大肩袖损伤因肩袖的脂肪浸润而有较高的再损伤率，Sasaki等［30］通过大鼠模型的组织学及生物力学结果认为肩袖撕裂引起的脂肪浸润的病因与肩胛上神经损伤不同。对于脂肪浸润较重的患者，自体筋膜移植术能很好的解决肩袖缺损问题，重建肩关节力偶，恢复肩袖完整性。有研究［31］证实对伴有肩胛上神经病变的巨大肩袖损伤单纯行肩袖修复是行之有效的。但术后再撕裂与神经损伤的关系仍需进一步研究。

本研究为回顾性研究，患者例数较少，随访时间较短。对于阔筋膜移植组患者，需进一步明确术后肌电图异常的原因，没有进行神经松解术是一大局限性。对于神经松解术的指征及效果需进一步观察。其次，肌电图检查的准确性有待进一步评估。传统双排修复术和阔筋膜移植术均能改善患者肩关节功能。但对于伴有肩胛上神经损伤患者，应解除压迫，传统双排缝合修复术和阔筋膜移植术各有利弊。双排缝合可以将撕裂的肩袖拉回至肱骨头，解除神经压迫，但肩袖受力不均，再撕裂几率大，阔筋膜移植术能完全弥补肩袖的缺损，再撕裂几率小，恢复肩关节力偶，但解除神经压迫的作用较差。