1例冠状动脉介入术后并发腹膜后血肿合并休克的护理

孙 慧，杨丽娟*

（盐城市第三人民医院，江苏 盐城 224001）

随着介入心脏病学的飞速发展，经皮冠脉介入治疗（primary percutaneous coronary intervention，PCI）已成为冠心病治疗的重要手段。由于穿刺技术不成熟、抗凝、抗血小板药物的应用，患者的血管变异或硬化等原因造成患者腹膜后血肿（retroperitioneal hematoma RPH）的发生，20世纪90年代文献报道RPH发生率约为0.15～0.5%[1]，近年随着介入技术不断发展，发生率报道有所降低0.027～0.041%。RPH发生部位较深，临床早期症状不典型，一般表现为胃肠道症状、腹痛或背痛，出血量大出现低血压甚至低血容量休克时才引起重视，故危险性较高，是经皮冠脉介入治疗术后严重的并发症之一[2]。2018年11月我科收治1例冠状动脉介入术后并发腹膜后血肿合并休克的患者，经积极抢救康复出院。现将护理体会报告如下。

1 病例资料

患者，女性，67岁，住院号：10252984，因“反复咽喉部不适六年余，冠状动脉支架术后一月”于2018年11月06日入院。患者于六年前始出现咽喉部不适，呈阵发性，活动时加重，休息可缓解，无明显胸痛、肩背部放射痛，持续时间约数分钟，此后症状反复发作，未作特殊诊治，一月前症状再发，来院查动态心电图示部分导联ST压低，10月5日经桡动脉穿刺行冠脉介入治疗，冠脉造影示：左主干无明显狭窄，左前降支近中段、左回旋支全程弥漫性病变，最严重约85～90%狭窄，TIMI血流3级，右冠状动脉开口及近中段全程弥漫性病变，最严重约90～95%狭窄，TIMI血流2级，遂在右冠植入支架三枚，余病变决定一月后再次手术，今为进一步诊治入住我院。患者有“高血压”病史20年，最高达180/100 mmHg，一直服用依那普利10 mg qd，血压控制不详。既往有“青霉素”过敏史，无食品过敏史。有吸烟史20余年，平均每日5～10支。入院测T36.0℃、P90次/分、R18次/分、BP110/70 mmHg，心电图：窦性心律，ST-T改变，入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，冠脉支架植入术后，心功能Ⅲ级，高血压病3级很高危。医嘱予抗血小板聚集、改善冠脉血供、稳定斑块、控制血压等治疗，完善术前常规检查，入院后第三天11月09日09:15分行冠脉介入治疗，因右桡动脉细弱（已穿刺过一次），故穿刺右股动脉，置入7F鞘管，但导丝通过困难，遂经右肱动脉动脉途径行选择性冠脉造影术，结果示：左主干无明显狭窄，左前降支近中段弥漫性长病变，最严重狭窄90%；对角支未见明显狭窄；左回旋支近段至中段弥漫性病变，最严重狭窄85-90%。右冠造影检查示：右冠状动脉支架通畅，未见内膜增生及再狭窄，TIMI血流3级。患者术后回房1小时后发生胃肠道反应，主诉头昏、乏力，血压下降至67/50 mmHg，床边B超检查提示腹膜后血肿，经扩容、升压等抢救和精心护理，11月20日病情稳定出院。

2 腹膜后血肿合并休克的的处理

患者11月09日09:15行PCI术，于11:10术毕回房，12:20左右诉头昏、乏力，恶心遂呕吐胃内容物200 ml，测血压偏低90/55 mmHg，检查肱动脉及股动脉无明显出血、血肿，发现其腹部有膨隆，医嘱予快速补液、多巴胺、间羟胺微泵泵入提升血压。12:40患者症状无明显改善，精神萎靡，血压进行性下降67/50 mmHg，复查心电图较入院无明显动态改变，急查血常规示：白细胞：13.00×109/L、中性细胞比率：82.0%、血红蛋白：92.0g/L、血小板：138.0×109/L，床边B超检查提示腹膜后血肿128×61 mm，考虑为股动脉穿刺并发症，予输红细胞支持及两路静脉通道补液对症处理，保留导尿。11月20日 患者诉无明显不适，精神一般，食欲可，夜里睡眠佳，大小便未诉明显异常，心率80次/分，BP120/70 mmHg，病情平稳，症状较前改善，出院带药回家继续巩固治疗。

3 护理对策

3.1 严密观察病情变化

患者术后常规入住CCU，严密心电监护，观察心率、心律、血压、体温的动态变化；注意观察患者的精神、意识变化，及时发现意识模糊或烦躁不安；必要时记录每小时尿量，肾功能变化；观察患者的面色、眼睑黏膜、甲床是否有苍白；观察穿刺局部及全身有无出血和血肿；观察血红蛋白、血小板、出凝血时间等变化[3]。

3.2 评估高危因素，及时发现先兆、尽早诊断、处理

腹膜后血肿的及时发现与早期处理，直接关系到处理的方式和患者的预后，PCI患者需抗凝、抗血小板聚集治疗，未及时发现、处理，出血量较大，很快出现低血压、休克，严重时引起死亡。

3.2.1 高危因素

操作不熟练，穿刺点过高、导丝损伤；患者血管变异或硬化；术中大量抗凝等均为腹膜后血肿的原因。本例患者为第二次PCI术，长期双抗治疗，高血压病史20余年，在穿刺股动脉时，导丝通过困难，未能成功，均为高危因素。

3.2.2 临床表现

RPH早期可无症状或症状轻微，随着出血量的增多可出现心慌、出汗，多数病人有腹痛或背痛，血肿压迫神经和内脏可引起神经性疾病以及胃肠道泌尿系功能变化。本例患者早期表现为胃肠道反应，头昏、乏力，腹部可见膨隆，继而出现低血容量休克。护理人员对典型和非典型症状都要有及时发现，为尽早诊断作提示。

3.2.3 诊断依据

对于高度怀疑的RPH患者，除了动态监测血红蛋白以及红细胞比容外，影像学检查有助于明确诊断。X线检查可见腰大肌模糊或消失，空腔脏器受压、移位等；DSA数字减影成像是腹腔活动出血的确诊手段，对血流动力学不稳定的患者，急诊行DSA数字减影检查，可明确是否存在活动性出血以及出血部位和局部形态，对后续治疗策略的选择（如弹簧圈栓塞或带膜支架植入等）具有重要的参考价值。

3.2.4 处理方法

本例患者及时发现，通过升压、输血、补液等治疗，及时控制出血，考虑PCI术后抗凝的重要性，暂停抗凝1天 。

3.3 急救护理措施

①确保2到3路静脉通路，有条件建立中心静脉通路，同时监测血容量，或者两路外周静脉留置通路，以便输血、补液、升压等治疗顺利进行，根据血容量和心功能调节输液顺序和速度，必要时加压输液，做好血管活性药物静脉炎预防和护理。②及时，动态采集血标本，了解贫血、出凝血情况，并准确无误采集交叉配血标本。③备好抢救药械，如抢救车、除颤仪等。④做好安全输血护理。⑤做好介入手术或外科修补手术的准备工作。本例患者经护理人员的紧急抢救配合，成功控制活动性出血，纠正休克。

3.4 一般护理措施

①患者严格卧床休息，护理人员协助一切日常生活，避免用力，加重出血，协助按摩肢体，被动活动，防止静脉血栓形成。②保留导尿，保持大便通畅，避免排便用力。③给予清单易消化饮食，避免刺激和产气实物，出现腹胀时暂进食，必要时胃肠减压。④注意保暖，防止受凉，引发咳嗽。⑤做好患者和家属的心理护理，及时解释沟通，沉着冷静，有条不紊，安慰患者，保持情绪稳定。

4 小 结

通过本病例的护理，我们分析了经验教训，得到的启示如下：腹膜后血肿是冠脉介入术，特别是股动脉途径穿刺的严重并发症，致命风险性高。