脂蛋白相关磷脂酶A2与脑梗死患者颈部动脉粥样硬化斑块的关系

嵇朋，屈雪萍，周衡

动脉粥样硬化性脑梗死是脑梗死中最常见的类型。脂蛋白相关磷脂酶A2（lipoproteinrelated phospholipase A2，Lp-PLA2）是冠状动脉粥样硬化性心脏病的一个新预测因子，它参与炎症反应及动脉粥样硬化斑块形成、发展及最终破裂的整个过程[1-3]。国内关于脑梗死患者血清Lp-PLA2与颈部动脉粥样硬化斑块关系的报道较少，本研究通过血清Lp-PLA2、超敏C反应蛋白（high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）水平的测定，分析Lp-PLA2、hs-CRP与脑梗死患者颈部动脉粥样硬化斑块的关系。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象 研究对象为2017年1月-2018年3月郑州市第三人民医院神经内科收治的脑梗死患者，另外选择同期在医院体检的无脑梗死患者作为对照组。纳入标准：①经头颅MRI、脑动脉MRA确诊的首次发病72 h内的急性脑梗死的患者，诊断标准符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》的脑梗死定义[4]；②年龄20～85岁；③根据急性卒中治疗低分子肝素试验（Trial of Org 10 172 in Acute Stroke Treatment，TOAST）分型进行病因分型，明确为大动脉粥样硬化性脑梗死的患者；④NIHSS 评分≥3分。排除标准：①脑梗死至静脉采血时间超过72 h者；②溶栓治疗的患者；③出血性、心源性、肿瘤性、动脉炎性、静脉性、凝血功能异常及脑动脉先天发育异常的脑梗死；④伴严重的心脏、肝肾功能不全、风湿免疫等系统性疾病；⑤因义齿较多、体内置有金属、幽闭恐惧症等不能完成MRI检查者；⑥一周之内服用过他汀类药物、血管紧张素转化酶抑制剂类药物的患者[5]。所有研究对象均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 病例资料 收集病例组及对照组的病例资料，如性别、年龄、吸烟（连续或累计吸烟6个月或以上）、饮酒（每日饮酒合酒精1.3 g以上）、BMI、高血压（≥130/80 mm Hg）[6]、糖尿病[7]、脂代谢紊乱等一般资料和血管危险因素。

1.2.2 标本的采集与检测 采集受试者静脉血2 ml，病例组于入院后的次日清晨空腹采集，健康对照组于体检当日清晨空腹采集，4 ℃下放置30 min，以1500 r/min离心10 min，分离血清。Lp-PLA2采用酶联免疫吸附法（enzymelinked immunosorbent assay，ELISA）检测，试剂盒由天津康尔克生物技术有限公司生产提供，操作由中心实验室完成。hs-CRP采用免疫比浊法检测，试剂盒购自北京九强有限公司，由中心实验室检测人员按照试剂盒说明进行操作。其余常规生化检测指标应用日本罗氏全自动生化分析仪，由生化室检测人员完成。

1.2.3 超声检查 应用美国GE公司LOGIQ E9彩色多普勒超声诊断仪，探头频率9 MHz。检查方法：被检者取仰卧位，颈后垫薄枕，头部稍抬高，充分暴露颈部，头略偏向对侧，自颈动脉近心端开始，逐渐向远心段依次扫描双侧颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉、椎动脉、锁骨下动脉及无名动脉。测量动脉内中膜厚度（intimal medial thickness，IMT），观察内膜是否光滑、有无粥样硬化斑块及斑块形态、特点。所有超声检测均由超声科5年以上工作经验的专业人员操作。

1.2.4 分组方法 根据病例组颈部血管超声显示动脉IMT及斑块性质的不同分为无斑块组、稳定性斑块组、易损斑块组。

颈动脉硬化斑块评定标准：IMT≥1.5 mm，凸出于血管管腔内或局限性内膜增厚高于周边IMT的50%[8]。综合分析斑块形态学、内部回声及表面纤维帽的完整性，将斑块分为：①扁平斑块：局部轻微增厚、隆起，表面纤维帽完整、连续，呈均匀低回声；②硬斑块：斑块为强回声，部分可伴有声影；③软斑块：斑块凸出于管腔，呈低回声；④混合斑块：内部回声呈低回声、强回声混杂信号；⑤溃疡型斑块：表面纤维帽破裂、不连续，呈“火山口”征。将扁平斑块、硬斑块纳入稳定性斑块组；将软斑块、混合斑块和溃疡型斑块纳入易损斑块组[9]。

1.3 统计学处理 所有数据处理采用SPSS 22.0统计学软件，资料均进行正态分布检验及方差齐性检验，计量资料符合在正态分布，采用表示，组间比较采用独立样本t检验，检验水准α=0.05；计数资料用百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。多组间比较采用单因素方差分析（F检验），组间两两比较采用Bonferroni法，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 研究共纳入243例符合入组标准的脑梗死患者作为病例组，同期纳入对照组120例。病例组及对照组的性别、年龄、吸烟、饮酒、BMI、高血压、糖尿病、脂代谢紊乱差异无统计学意义；病例组与对照组之间血清Lp-PLA2、hs-CRP水平比较差异有统计学意义。

2.2 不同性质斑块组比较结果 病例组颈部动脉无斑块组16例，有斑块的患者227例，其中稳定斑块组57例，易损斑块组170例。无斑块组Lp-PLA2、hs-CRP水平分别为（143.67±12.35）ng/mL、（9.54±0.47）mg/L；稳定斑块组Lp-PLA2、hs-CRP水平分别为（162.96±11.34）ng/mL、（10.82±0.53）mg/L；易损斑块组Lp-PLA2、hs-CRP水平分别为（197.79±32.56）ng/mL、（12.86±1.67）mg/L。稳定斑块组（P=0.013）和易损斑块组（P=0.004）Lp-PL A2水平高于无斑块组；易损斑块组Lp-PLA2水平高于稳定斑块组（P=0.007），差异均有统计学意义。易损斑块组血清hs-CRP水平高于稳定斑块组（P=0.029）及无斑块组（P=0.037），差异有统计学意义。

3 讨论

已有大量的临床研究表明炎症因子的表达失调在脑血管动脉粥样硬化中起到重要的作用，在动脉粥样硬化斑块的发生、发展及其稳定性丧失、破裂过程中，均有不同的炎症因子参与其中[1，10-11]。Lp-PLA2具有促进炎症和动脉粥样硬化的作用，在血管壁内与LDL-C相结合，尤其是小的LDL-C颗粒可产生氧化性脂肪酸和溶血素等强烈的炎症因子，促进炎症及动脉粥样硬化的发生与发展，在易损斑块的形成过程中起重要作用，而且可能是判断心脑血管病预后的因素[12]。hs-CRP是一种由肝细胞合成的急性时相蛋白，当微生物、致病菌入侵人体或产生组织损伤时，hs-CRP会被大量分泌出，对炎性反应的发生具有较高的敏感度[13]。脑缺血发生后，刺激肝脏合成hs-CRP，激活补体，促进炎症反应，导致血管内皮功能障碍，脂蛋白的异常沉积，从而促进颈动脉粥样硬化斑块的形成。

有研究表明，Lp-PLA2水平是冠状动脉粥样硬化性心脏病的独立危险因素，还可以预测脑梗死患者的预后及复发风险[14]。hs-CRP和Lp-PLA2与心脑血管的内皮损伤及动脉粥样硬化的形成有关[11，15]。此外，Lp-PLA2的水平与视网膜静脉扩张有关，也是脑小血管病变的标记物，为亚临床心脑血管动脉硬化的研究提供了方向[16]。本研究发现脑梗死患者的血清Lp-PLA2、hs-CRP水平高于对照组，血清Lp-PLA2水平在稳定斑块组和易损斑块组明显高于无斑块组，血清Lp-PLA2水平在易损斑块组高于稳定斑块组，提示Lp-PLA2与颈部动脉不稳定性斑块的形成有关。本研究中，血清hs-CRP水平在易损斑块组高于稳定斑块组与对照组，两者之间差异有统计学意义。既往研究表明，Lp-PLA2和hs-CRP水平与颈部动脉不稳定性斑块的形成相关[17-18]。本研究与既往研究结果相一致，从临床角度证实了hs-CRP与脑动脉粥样硬化密切相关。

本研究样本量较小，入选的对照组患者的例数少，基础疾病较多，高血压、糖尿病、脂代谢紊乱等传统的血管危险因素在脑梗死组和对照组间没有显著差异，导致结论可能有一定的偏颇。研究内容有一定的局限性，没有具体分析LDL-C等其他因子与Lp-PLA2的关系，有证据表明，Lp-PLA2在动脉粥样硬化病理过程中的作用可能取决于与其结合的脂蛋白类型，只有与LDL相关的Lp-PLA2才会促进炎症及动脉粥样硬化斑块的形成，而与HDL-C相关的Lp-PLA2则发挥抗炎和抗动脉粥样硬化的作用。因此，Lp-PLA2与不同类型的脂蛋白的关系及具体的作用机制有待进一步研究。

【点睛】本研究通过病例对照分析显示脑梗死患者血清Lp-PLA2及hs-CRP水平高于无脑梗死组，且Lp-PLA2和hs-CRP水平与脑梗死患者颈部动脉粥样硬化斑块的发生和进展有关。