团体心理治疗在卒中康复中的临床应用研究

张玉香 龙 鲸 王彤宇 田国华

( 1 天津海洋石油总医院神经内科 ， 天津 300452 ； 2 天津市精神卫生中心心理门诊 )

心理治疗是治疗师与来访者在建立良好关系的基础上，来访者在治疗师的帮助下调动自己的内在动力和潜能来改变对外在事物的认知、情绪和行为等，使来访者情绪稳定，人际关系和谐，达到心境稳定的状态，能够发挥良好的社会功能[1]。团体心理治疗是指在团体情景中，团体成员根据大家共同关心的问题进行讨论，通过团体内人际互动作用，观察和分析自己和他人的情感体验、心理与行为反应以及人际关系，从而认识自我、接纳自我、探索自我，使自己的行为得以改变，调节和改善与他人的关系，以发展出良好的生活适应[2]。卒中后患者因肢体功能障碍，造成生活发生巨大改变，甚至不能生活自理，需要专人看护，导致情绪烦躁或低落，对未来生活灰心，失去希望等，这些都会严重影响到患者康复治疗时的心理状态，不能够积极努力配合康复训练，以至于神经功能损害难以康复。团体心理治疗将心理教育宣教、游戏活动及心理治疗相结合，集治疗性、知识性、娱乐性、情感性、体验性于一体，趣味性强，患者相对容易接受。且团体成员之间的积极交流可以增强归属感、认同感及治疗动机，对神经功能康复具有极大的益处。当前在国家大力发展全社会心理服务体系背景下，作为医务人员，我们更是要把关注患者心理健康放在医疗服务首位，以心理-生物-社会模式为患者的健康保驾护航[3]。我们结合2年来团体治疗工作的心得体会，将团体心理治疗在卒中后患者中的应用综述如下。

1团体心理治疗的运作模式：团体治疗的开创者美国医生J.H. 普拉特，于1905 年首先在结核患者中应用团体疗法帮助患者控制躯体疾病获得疗效[4]。20世纪90年代清华大学樊富珉[5]教授开始进行大学生团体心理咨询和治疗的研究。团体治疗因其有效性强、受益面广而逐渐被广泛应用于医疗机构、教育系统、企业组织等。卒中后患者的团体心理治疗通常是由6-12名患者和1-2名带领者组成，患者围坐一圈参与小组活动，陪护者可以在圈外观察，不参与小组谈话。带领者是具有心理学背景及团体带领经验的神经内科医生，或是一位心理医生和一位神经内科医生共同带领。卒中患者进入小组前，带领者要对患者进行访谈和评估，向患者解释团体治疗的目的、基本原理和方法。入组标准为有神经功能损害并且愿意参加团体心理治疗的患者。排除标准为有精神障碍或失语的患者，因这2类患者无法在小组里进行有效交流，故不能进入小组。小组活动每次90分钟，每周3次， 12次小组活动结束。团体治疗过程通常分为3个阶段，团体初期主要是建立关系，营造温暖的氛围，让团体成员获得安全感。首先带领者告知大家小组设置：禁止组员间人身攻击；小组活动期间不随意走动；小组活动时间90分钟。此设置是为建立小组边界而设，牢固的边界对组员具有保护作用。随后带领者介绍卒中团体特点，解答组员关于卒中的各种疑惑，鼓励并引导小组成员间积极互动，康复成功的组员介绍自己的经验。在此基础上，小组成员逐步建立相互间的安全、信任的关系，继而形成相互合作的团体氛围，使得组员在团体中减轻孤独感，认识到疾病所造成的身体损害通过科学的康复锻炼是可恢复的，并形成团体的共识，确立康复目标，增强康复的信心。团体中期为主要工作阶段，亦称风暴期。随着安全感的增加，组员会更多地在团体中呈现自身家庭、社会角色变化引发的内心冲突，与照料者之间的关系冲突，对未来担心失望以及对医生的不满情绪等等。小组作为安全的空间，让每一个成员都能畅所欲言，并能倾听他人的负性情绪，表达与倾听的过程，也是组员对自身疾病状态的逐步接纳过程。小组里组员生活中的性格特点、人际交往模式也会显现出来，比如有些人控制支配欲望强，有些人畏缩讨好，有些人过度照顾他人的需要而忽略自己等等，组员间不同的视角和观点，会给彼此提供更多的资源，改变认知，找到问题解决之道。一些组员通过小组里的互动，看到阻碍自己人际关系发展的交往模式，从而发生改变，渐渐地能够与照料者或家人相处和谐。最后经过9次的小组活动后团体进入结束期，此时小组有较高的凝聚力，组员间相互信任，人际间亲密感增加，内心更有归属感，这些都会增加组员的自信心，调动患者康复锻炼的内在动力，积极投入康复训练中。在结束期，做好分离工作也是非常重要的，避免因分离激发有分离创伤的成员的分离焦虑。

2 卒中患者团体心理治疗的作用机制：Irvin D.Yalom认为心理治疗性改变是一个复杂的过程，它是随着人类各种体验的相互作用产生的，这种相互作用共有11种因子，被称之为“疗效因子”[6]。11种疗效因子既不独立存在，也不单独起作用，而是在认知水平、行为改变以及情感的感受能力方面相互起效。在卒中康复团体中希望重塑、传递信息、宣泄、行为模仿、人际学习、团体凝聚力等因子 起着重要的作用。

2.1 希望重塑：希望的重塑和维持对任何治疗来说都是至关重要的。拥有希望能够让患者坚持康复治疗，并且其他的疗效因子更容易起效。卒中患者突发的疾病造成神经功能障碍，平时简单的生活行为变得困难，甚至需要家人帮助才能完成，这给病人造成的心理创伤是巨大的。团体里已经通过康复训练成功恢复肢体功能的组员，介绍自己的经验，让其他组员相信肢体功能通过训练是可以恢复的，激发其对未来的希望，树立信心。这种积极的期望，是大脑直接的心理暗示，脑功能成像研究表明，这种暗示可以调节与集中注意力相关的大脑区域中的活动，起到治疗作用[7]。有研究证实，心理治疗前对结果高度期待与积极的治疗效果间具有显著的相关性[8]。

2.2 传递信息：卒中团体除了给组员提供相互支持外，也给成员进行一些认知教育。专业的神经内科医生讲解关于脑血管疾病的成因、危险因素、疾病发展转归、康复过程、预防复发等医学知识，纠正患者对疾病的错误认识，并在生活上给予具体指导；小组成员之间也彼此交换信息，学习生活技巧。在团体情境下，具有同样问题的成员都可以呈现不同的观点和视角，互相交流信息，提供更多资源，有助于重建认知，从而解决问题[9]。

2.3 宣泄：在卒中团体里会遇到情绪低落，不主动与他人交流的组员，他们的情绪波动大，经常流泪、哭泣。在小组里，治疗师会更多的鼓励这些人表达自己的情绪，对照料者不理解自己痛苦的无奈，对未来生活的担忧，担心自己成为家人的包袱等，这些情绪在小组里能被充分的理解和共情，获得温暖的感觉。

2.4 行为模仿：团体带领者会通过示范一些行为而影响团体的沟通类型，例如自我暴露或支持[4]。在团体治疗中，小组成员之间也可以通过观察其他具有类似困扰的成员，是如何成功处理这样的问题，学习并模仿，应用到自己的生活中，来解决自己遇到的困扰，达到良好的效果。

2.5 人际学习：人际学习是一个复杂的疗效因子，团体如同社会缩影，在一个很少有框架限制、能自由互动的团体中，随着时间的推移，每个成员都将与团体互动，就像他们与社会上其他人互动一样，这样，他们就将在团体里表现出他们适应不良的人际行为。团体治疗中，带领者要尽可能多的辨认出组里成员的适应不良的人际模式，并给予呈现，同时通过其他成员间的相互观察、讨论、反馈，也促使该成员从一个新的视角来认识自己，从而激发成员自我改变的愿望[10]。

2.6 团体凝聚力：团体凝聚力类似于个体治疗中的咨访关系，它包括成员间的关系，以及成员与带领者之间的关系，它是心理治疗起效和维持的必要条件，好的团体凝聚力会吸引成员持续参加团体，在团体里充分表达自己的情绪、情感，将自己的内心世界展现出来与他人进行情感交流，感受到被他人接纳和赞赏的喜悦，在团体中获得温暖的归属感。团体归属感提升了组员的自尊，满足他们归属需要，产生信任-自我探索-共情-接纳-信任的积极地自我强化的良性循环。积极地情感体验能够调动大脑记忆库中更多的资源和能力，增强组员自我效能感[11]，将这种有力量的感觉带进康复训练中，会加速康复进程。

3 卒中后抑郁：卒中后患者生活不能自理，或多或少会出现心理退行，此时他们迫切需要照料者耐心陪伴，许多家庭成员面对患者病情也会激发自身的焦虑，而缺少耐心，照料者的不耐烦又进一步增加患者的自我贬低和内疚感、无能感，促使抑郁出现，对未来的绝望以及沉重经济负担等因素也会加剧卒中后抑郁。国外有研究卒中后抑郁发生率发病率>40%[12]，国内报道抑郁发生率发生率达41.1%[13]。国内外多项研究证实卒中后抑郁是影响患者康复的重要因素, Angeleri F研究发现抑郁症对患者的社交活动和对亲属造成的压力之间都存在密切关联，且对中风后功能恢复的结局有着重大影响[14]。早期团体心理干预可改变抑郁状态，Bass 等研究抑郁症的人际团体治疗发现，治疗组抑郁症状和功能损害的分数明显低于对照组[15]。国内闫玮娟研究脑卒中患者经团体心理治疗后汉密尔顿抑郁量表总分明显降低[16]。针对卒中后抑郁目前临床上多应用抗抑郁药物，许多患者依从性差，对长时间服用药物有抵触情绪，影响到疾病治疗。国内韩永慧研究，抗抑郁药物联合团体心理治疗较单用抗抑郁药物患者HAMD总分明显低于对照组，治疗组在社会功能、心理功能、躯体功能及总体生活质量因子方面均显著高于对照组[17]。

4 脑卒中的团体治疗成本-效果研究：卒中患者卧病在床，丧失劳动能力，需要家人照顾，耗费误工费及陪护费，以及住院治疗所需花费，给患者和家庭造成严重经济负担。国内林秀瑶[18]研究团体治疗在卒中患者的成本-效果时发现，经过4周治疗，给予团体治疗的患者，HAMD、FMA及WHOQOL一100评分每改善1分所需花费比对照组低，HAMD评定每减少1分，少花费2039．2元；FMA评定每提高1分，少花费45．99元；WHOQOL一100评定每增加1分，少花费220．06元。团体心理治疗每次治疗收费低于个体治疗，减轻了患者的经济负担。因此，团体心理治疗具有良好的经济和社会效益。

综上所述，团体心理治疗在情感上给卒中患者更多心理的支持，在带领者的科学安排下，大家在一起进行放松训练、唱歌、游戏等活动，宣泄不良情绪、舒展心身，患者学会管理自己的情绪，纠正错误的认知，学会应对各种问题，增强自信，从而缓解焦虑和抑郁情绪[19]。在团体里，患者觉得自己并不孤单，负性情绪能被接纳和共情，小组里温暖的人际关系，不仅让患者倍感温暖，而且照料者在团体外观察到许多患者深受身体病痛折磨，还怕拖累家人，成为儿女的负担，这些也让他们更多的理解患者的痛苦和悲伤，接纳患者的不良情绪，促进家庭成员之间爱的流动，让家庭的温暖更加有力的支持患者坚持康复训练[20]。