直接前方入路全髋关节置换术加速康复的研究进展

姚运超 何兴川(通讯作者)

(遵义医学院附属医院骨科 ， 贵州 遵义 563000 )

全髋关节置换术(Total hip arthropplasty, THA)发展已趋于成熟，适用于髋关节骨关节炎、老年股骨颈骨折、股骨头坏死、髋臼发育不良等疾患，疗效确切，并成为临床上治疗股骨头缺血性坏死等严重髋关节病变的最常见的方法之一[1]。传统入路全髋关节置换术软组织损伤重，患者术后卧床时间较长，而老年患者往往患有基础疾病，若采用传统入路将不利于患者的快速康复。而MIS-THA的理念是通过减少软组织和肌肉的损伤，以期为术后的康复提供条件。直接前方入路全髋关节置换(DAA-THA)作为众多微创入路之一，再次获得流行，其原因为在于DDA是完全通过肌肉间隙入路，软组织损伤小，有利于快速康复，因此受到骨科医生的广泛关注[2]。加速康复外科(ERAS)是近年来在欧美等国家逐渐兴起的一种新的理念，旨在对围术期患者实施有循证医学证据的优化措施，这一理念最早是1997年由丹麦Kehlet医生提出，是对现有医学的优化完善和补充，从根本上缓解患者的焦虑及痛苦，缩短住院时间[3]。ERAS临床策略贯穿了术前、术中和术后3个部分，强调将现代的微创外科技术与ERAS及理论进行融合创新。已有众多临床试验证实，THA后快速康复一体化治疗可以有效缩短住院时间，促进患者早期康复[4-5]。随着微创技术和快速康复外科的发展，将ERAS 理念运用到DAA-THA术中，真正地体现了微创的含义，明显降低患者围术期出血、促进早日康复、减少了住院时间和费用，为进一步提高国内患者THA 后的生活质量，推广国内THA 后的快速康复治疗，现就DAA全髋关节置换在围术期的快速康复研究进展综述如下。

1 DAA的获得发展流行：1881年,由Carl Hueter 首次提出髋关节直接前方入路，在他的描述中经阔筋膜张肌和缝匠肌间隙及臀中肌和股直肌间隙显露髋关节[6]，上世纪中期，Judet首次对直接前方入路全髋关节置换(DAA-THA)进行了报道[7]，而到了上世纪60年代，随着Charnley低摩擦人工关节和转子截骨术的流行，前侧入路开始淡出人们的视野，仅在治疗儿童髋关节感染时才偶有使用。再后来，Light 和Keggi才提出了DAA -THA 的使用经验，其中包括手术步骤、平均住院时间、术中输血量[8]。随着微创外科技术的发展，DAA技术也得到不断的发展，DAA 改良于Smith-Peterson 入路以及Heuter 入路[9]，它利用股直肌、缝匠肌和阔筋膜张肌之间的肌间隙进入髋关节。DAA 完全基于自然解剖间隙，可避免切断髋关节周围肌肉及重要神经血管，患者于平卧位接受手术，使术者可参照水平面直观确定髋臼角度并安全和准确地放置假体，降低了术后髋关节脱位风险，患者可在术后第2天近于无痛状态下下地活动，缩短了住院时间。该入路与传统入路相比具有软组织损伤轻、疼痛轻、脱位率低、利于早期快速康复的优势[10],这也与快速康复尽可能地减少患者创伤应激，减轻患者痛苦，促进其早日康复的目的相吻合[11]，因此,近些年DAA-THA重新获得流行。

2 快速康复外科的概念及背景：1997年,由丹麦Kehlet 首先提出加速康复外科(ERAS)的概念，以循证医学为证据，使用多模式干预措施降低手术应激反应、缩短住院时间、减少并发症、加速康复，以手术无痛、无风险为最终目标，其中外科领域微创手术操作是ERAS 的重点内容之一，并在多种手术中积极探索其实用性和优越性，取得了很大的成功。1997年以前，ERAS的前身又叫快速康复外科(fast track surgery，FTS)，着重强调了术前和术后管理流程的优化，以优化患者的诊治流程为重点。1997-2006年，更加突出微创技术在加速康复中的作用，积极采用外科微创技术不但可以降低手术导致的应激反应和并发症发生率，同时可以缩短住院时间[12]。2006年至今，以ERAS为主，研究多为以微创技术为中心的麻醉和术后管理的优化。2010年于伦敦成立的欧洲加速康复外科学会将更名为enhanced recovery after surgery(ERAS)。Thomas等研究表明，对髋、膝关节置换患者尽早应用FTS理念能加快患者恢复，尽早进行正常的生活[13]。Husted等将快速康复理念应用于全髋关节置换中，通过制定全新的快速康复方案，有效地缩短了关节置换患者术后的住院日，实现了患者快速康复目的[14]。ERAS 的实现依赖多学科间的共同协作，其内容包括术前心理疏导、围术期护理、超前镇痛、手术技巧的改进、麻醉方式的选择、术后镇痛及康复锻炼指导等[15-16],而手术微创是其中的一个关键环节。尽管ERAS概念提出后并没有像MIS出现那样立即受到足够的重视，但近10年来加速康复外科概念的普及与发展速度远远超过了MIS对外科的影响。随着外科微创技术和快速康复外科的发展，全髋关节置换手术切口得到了多方改进，以使患者创伤趋于更小，出血更少，脱位率更低，下地时间更早，住院时间大幅度减少。

3 Mis-THA为ERAS的有效手段之一：全髋关节置换传统手术入路虽能避免损伤较大的神经血管，且在手术视野上能够提供很好的暴露，但仍然会损伤部分血管、神经、韧带，给术后康复产生了巨大的影响。老年患者股骨头坏死的同时往往合并有全身性慢性并发症，为避免并发症的加重，早期康复显得尤为重要，若采用传统入路将不利于患者的快速康复。然而MIS-THA切口小，对髋关节周围软组织损伤小，术中及术后失血量小，其最大程度的保留了重要的肌肉及关节囊,使术后脱位及功能障碍等并发症减少，患者可在术后第1天就能下地功能锻炼，给快速康复提供了条件并且降低了卧床所带来的并发症。Mis-THA的入路包括小切口入路及和完全肌间隙入路。目前常用的MIS-THA手术入路有：后外侧入路、外侧入路、前侧入路(DAA)、双切口入路、前外侧入路(OCM)、SuperPATH入路。随着快速康复理念的渗透及手术方式的不断熟练，小切口THA作为一种微创技术之一，因其切口小，创伤低，术后康复快的特点，在临床上得到广泛应用。Berger等在100名全髋关节置换研究中，发现微创THA技术与快速康复方案结合能使患者的术后住院、止痛药的使用、辅助行走支具及恢复正常生活的时间得到显著的减少，并且无不良并发症[17]。另一种为肌间隙入路，包括改良前外侧入路(OCM)、直接前入路(DAA)、双切口入路，其通过肌间隙、神经、血管界面进入关节囊，尽量避免软组织的损伤，最大限度地保留其功能，从而减少了术后脱位率、出血量，患者疼痛轻，有助于患者快速康复。近年来研究较为热门的是直接前侧入路，即阔筋膜张肌与缝匠肌及股直肌间隙入路，在切除和结扎旋股外血管丛后显露前侧关节囊[18]。有学者认为，相较于目前最常用的后方入路，DAA具有损伤小、术后功能恢复快、脱位率低和疼痛反应少等优势[19]。54 例研究报告示，DAA 与后侧入路2种术式的患者早期随访发现，DAA 组平均下床时间为22. 8天，后入路组为35.1天，术后3 周，在早期功能康复上DAA 组优于后入路组且DAA 组髋关节疼痛评分优于后路组 ，可见DAA 在快速康复方面具有明显的优势[20]。DAA 与外侧入路行人工全髋关节置换的前瞻性对比研究发现，DAA 在术后髋关节功能测量Harris 评分、下肢功能评分上稍高于外侧入路，但2 年后进行随访发现2种术式Harris 评分、下肢功能评分比较差异无统计学意义[21]。142外侧入路与DAA 全髋关节置换术后2 年内的临床与影像结果的前瞻性连续对比研究，发现相比外侧入路，微创DAA 患者术后1 周活动更好，住院时间更短，术后6 周-1年Harris 评分更高[22]。可见初次THA使用DAA具有比后外侧入路及外侧入路创伤更小、康复更快、疼痛更轻等优势，是安全有效的入路方式。众多研究表明，微创技术可缩短手术时间、减少软组织损伤、减少术中出血、加速康复，达到早期出院。询证医学证明加速康复外科(ERAS)需要多模式共同参与，微创入路是其中的重要方面，在ERAS模式下的MIS-THA能进一步减少创伤，实现了快速康复的最终目的。

4 DAA在加速康复方面的具体表现

4.1 软组织创伤小，恢复快：Strecker等通过比较107例非选择性创伤患者伤后短时间内血清中CK水平变化，显示血清CK含量与全身软组织损伤严重程度紧密相关，因此我们认为血清中CK水平可以作为衡量肌肉损伤的指标[23]。正常生理情况下，血清中CK水平极低，肌肉组织创伤导致肌细胞破坏，创伤后肌肉组织激发炎症反应、坏死、感染等造成细胞膜通透性增加，均可导致CK释放入血，另外因其灭活速度小于释放人血速度，从而引起血清中CK升高。有研究[24-26]通过对2种入路的肌酸激酶进行了检测，水平后侧入路组是微创DAA 组的5 倍，另外在其研究中DAA组较PLA组术后应用更少的止痛药，可见DAA较PLA术后炎症反应更小，产生的疼痛介质更少，认为微创DAA 具有较好的肌肉保护，有利患者术后髋关节功能的恢复。其中CRP在DAA组与PLA组术后1、3、5 天变化中无明显差异，而IL-l、TNF往术后l天DAA 低于PLA组，且2组在术后第3、5天差异有统计学意义，说明DAA组术后炎症反应低于PLA组[27]。其它研究显示，与DAA相比直接侧方入路具有CK值、CPR更低，服用止痛药的时间更短等特点，这可能与DAA术中对肌肉造成牵拉及挫伤有关，即便如此，但并未造成肌肉实质性的损伤，因此不影响患者早期下地和快速康复。另外DAA-THA术后在阔筋膜张肌及臀小肌区域并未发现组织明显减少及脂肪浸润增加，在臀中肌区域也没有检测到明显损伤[28]。DAA是从肌间隙进行分离和操作的，在术中只是对缝匠肌、阔筋膜张肌等肌肉有一些轻微的牵拉损伤，整个手术过程不离断任何肌肉，对神经和血管的损伤小，是真正意义上的微创,而且已有尸体试验和血清酶学检验等客观指标支持此观点，由此可以推断DAA在术后早期功能恢复以及活动能力优于后侧入路。

4.2 可获得理想的假体位置,脱位率低：髋臼外展角反映髋臼对股骨头的覆盖程度，适宜的髋臼外展角可达到髋臼对股骨头的良好覆盖，保证髋关节的活动度和稳定性，减少撞击及磨损。另外，髋臼假体良好的前倾角也是假体稳定的基础，不良的位置预示着脱位和不稳定。重建偏心距可使髋关节获得最大的外展功能，减少髋关节所受合力，降低磨损和无菌性松动几率，使髋关节更加稳定。髋臼假体的位置对THA至关重要，位置不良可导致术后脱位，产生假体撞击，影响假体关节活动度，增加内衬的磨损和假体周围骨溶解等。DAA-THA脱位率低的原因主要有以下2点：(1)行DAA-THA时患者取平卧位，术者可以直观、较准确地放置髋臼假体[29]，使术中将髋臼假体植入“Lewinnek安全区”(前倾角15°±10°，外展角40°±10°)的准确性较后外侧入路更高[30]，从而增加了关节的稳定性。(2)DAA术中患者仰卧位，骨盆位置恒定，而且在磨锉髋臼及安放假体时常使用X线透视辅助，因此可获得满意的髋臼假体位置[31]。其它研究发现，与ALA相比DAA术后24 周时髋臼假体的外展角及前倾角均偏大，但均在正常范围，可能与手术体位变化及术野显露方面有关。前方入路看髋臼的立体感略差，DAA 手术安装假体位置偏差的概率也会增加[32]，常导致髋臼的外翻角及前倾角过大，但研究并未显示由此带来患肢功能下降。相关研究报道，DAA THA患者的术后脱位率为0.6%-1.4%[33-35]，而PA THA 为1%-5%[36]。Sheth 等[37]对THA患者的信息进行分析，证实DAA THA术后发生脱位的风险明显低于PA。另外相比PA患者，DAA患者术后没有过多的限制性动作[38]同时大样本量的随访研究发现术后无动作限制并未增加前入路THA的脱位率[39]。众多研究显示，DAA-THA假体放置于安全区的准确性较后侧入路高，脱位率低，而偏心距与后侧入路无明显差异，且该入路对关节囊及周围软组织破坏小，从而增加了患者假体的稳定性，术后下地早，更有利于患者的快速康复。

4.3 神经损伤并发症低，下肢活动好：DAA切口位于前侧，不经过坐骨神经，损伤坐骨神经的风险较小；虽然在手术过程当中离内侧的股神经血管束较近，然而一般只要手术过程当中合理使用器械，就能使该神经避免损伤。因此，DAA全髋关节置换术对运动神经影响较小。 尽管DAA全髋关节置换术后患者与健康人相比，快速行走时有步态受损，正常走路时则可表现正常，但DAA手术对患者步态仍有影响。研究也发现，虽然DAA全髋关节置换患者术后步态较其他入路更好，但步态不正常仍然存在[40]。后方入路全髋关节置换术患者与DAA 患者相比，有着更明显的步态僵硬，但两者步态在6个月后无太大差别[41]。另外DAA与前外侧入路相比，全髋关节置换术后患者步态改善较为明显，两者于术后6-12周时差别最大[42]。尽管该入路有股外侧皮神经损伤的并发症，股外侧皮神经的损伤可表现为大腿外侧区域麻木不适、切口远端麻木，但随着时间的康复患者不适症状均消失，对患者的早期功能恢复无明显影响[38]。总之,由DAA引起的神经损伤的并发症低，患者术后早期步态好，从而患者活动早，早期功能恢复快。

4.4 DAA-THA缩短了患者术后住院时间：DAA作为一种微创人工关节置换术，手术切口小，软组织破坏少，可以有效减少术中出血量，减少术后镇痛药物的使用，与其它手术入路相比具有患者术后康复快和住院时间短的优势。DAA与后外侧入路THA的术后6周、3个月、6个月和12个月临床效果对照研究，通过观察研究对象爬楼梯和无限制行走情况，其结果显示，DAA 组患者术后第1天疼痛较轻，术后6周大部分可正常爬楼梯和自由行走，术后3个月髋关节疗效评分(HOOS评分)较高，之后的时间点上2组疗效无显著差异；表明DAA 组术后早期临床疗效优于后外侧入路组[30]。另外DAA术后多无需关节活动限制，而PA术后为预防脱位，患者大多需要采取活动限制，这种限制会影响PA组患者的功能恢复。Zawadsky[18]等研究通过比较DAA 与后侧入路的早期临床结果发现，DAA组术后镇痛药物的使用、术后视觉模拟疼痛评分优于后侧入路组，平均住院时间优于后入路组 。相关研究也显示，DAA较外侧入路具有术后6周Hariss评分和患肢功能评分增高的优势，而6周后无统计学意义。目前随着手术技术和围术期管理的发展，单纯地分析手术THA术后功能的影响是非常困难的。术者应当更加注重术前模板测量、围术期疼痛管理、手术经验、术后快速康复锻炼、患者的选择，而不仅仅是手术入路[43]。Yoon 等研究发现THA术前良好的沟通可以减少平均住院日1天左右[44]。Harsten等采用全身麻醉比采用椎管内麻醉更有利于患者的术后恢复，在膝关节置换术也有类似的结果[45]。众多研究和meta分析也显示ERAS 模式下THA能实现早期下地时间、止痛药服用时间和住院时间均缩短的目的。因此，医生应该在术前就对患者进行宣教，让患者充分的配合治疗，并告知功能锻炼的时间、方式、量等。DAA-THA术中软组织损伤小、出血少，术后疼痛轻、镇痛药使用少，且切口位于前外侧，术后便于护理，患者术后即刻有良好的功能活动，可以快速康复，缩短住院时间。目前，大部分研究普遍显示DAA-THA较其它入路具有早期功能恢复快的优势，而远期功能无明显差异。

5 小结：尽管微创DAA作为ERAS措施中的重要环节，可明显缩短术后下地时间，从而缩短住院时间，降低术后相关并发症的发生，但是ERAS包括外科医师、麻醉师、护士和康复师的相互配合，优化围术期关节置换方案，这就意味着传统的合作方式需要改变，以便适应新模式下的治疗方式。ERAS 模式下DAA-THA 是贯穿在患者术前、术中、术后的一个整体而又连续的过程，并从多方面避免了创伤的应激反应，而不仅仅是手术入路方面的微创，应该进一步细化ERAS模式的各方面，例如，充分认识创伤应激的病理生理机制，使得DAA-THA能与ERAS完美的结合，从而减少创伤应激，最终实现患者术后快速康复的目的。