地佐辛联合丙泊酚用于骨科无痛整复的临床观察

侯景丽 张 琼

(抚顺市中医院手麻科 ， 辽宁 抚顺 113008 )

丙泊酚是临床麻醉中常用的静脉麻醉药，也广泛应用于无痛整复的麻醉镇痛镇静中[1]，但临床中单独应用丙泊酚进行麻醉诱导时常出现小剂量麻醉效果不理想，大剂量又常出现术中低血压、呼吸抑制、术后恶心呕吐的缺点，故在临床应用中常联合其他麻醉镇痛类药物。芬太尼是强效阿片受体激动药，具有镇痛作用强、心血管系统影响小等特点，是临床最常用来配伍丙泊酚的麻醉性镇痛药[2]。地佐辛是阿片受体部分激动一拮抗剂，可选择性地激动受体，而对受体则有一定程度的拮抗作用，故很少产生药物依赖。本实验比较地佐辛联合丙泊酚和芬太尼联合丙泊酚用于无痛整复的临床效果和不良反应，旨在寻找更为安全、合理、有效的麻醉用药方法。报告如下。

临床资料

1 一般资料：收集我医院2016年1月-2018年1月之间在我院接受无痛整复的骨科患者600例，年龄25-78岁，体质量45-90kg，整复部位：肩关节骨折脱位，尺桡骨骨折，髋关节脱位，踝关节骨折脱位，肩周炎(抬肩术)。ASA分级I-Ⅱ级，无药物过敏史。随机分为2组，每组300例。2组患者年龄、体质量、整复部位、ASA分级及整复时间差异均无统计学意义。

2 麻醉方法：麻醉前常规建立静脉通道，面罩吸氧，监测血压、心率、血氧饱和度。做好整复前准备后，观察组静脉注射地佐辛(剂量0．5mg/kg，用生理盐水稀释至5ml)，对照组静脉注射芬太尼(剂量1ug/kg，用生理盐水稀释至5m1)，2分钟后，2组均给予丙泊酚2mg/kg缓慢静注，至患者意识消失、呼之不应，浅反射(如睫毛反射)消失后开始整复。整复中患者如出现明显肢体活动，追加丙泊酚 (按0.5mg/kg追加)。血氧饱和度低于9O% 时予加压辅助呼吸。

3 监测指标：(1)麻醉前、麻醉给药后、整复时、苏醒时的血压、心率、血氧饱和度；(2)麻醉起效时间 (从开始给药到患者意识消失、呼之不应、睫毛反射消失的时间、苏醒时间 、从最后1次静注丙泊酚到患者意识恢复、呼之睁眼时的时间)；(3)整复中麻醉效果分级：优：整复期间无肢体活动；良：整复期间肢体活动轻微，但不影响整复操作；差：整复期间肢体活动明显，严重影响整复操作，整复无法进行；(4)整复后疼痛VAS评分：整复后3小时随访时测得。0-3分为无痛或轻微疼痛；4-7分为中度疼痛；8-10分为重度疼痛；(5)丙泊酚总用量；(6)不良反应发生率：整复中呼吸抑制 (血氧饱和度低于9O% )，整复后出现恶心呕吐。

5 结果

5.1 麻醉前、麻醉给药后、整复时及苏醒时的血压(BP)、心率(HR)、血氧饱和度(SPO2)比较：2组在相同时间点均出现明显的血压(BP)、血氧饱和度(SPO2)下降，心率(HR)减慢，2组之间无明显差异(P>0.05)。见表1

表1 麻醉前、麻醉给药后、整复时及苏醒时的血压(BP)、心率(HR)、血氧饱和度(SPO2)比较

5.2 2组麻醉起效时间与苏醒时间，丙泊酚总用量以及整复后疼痛评分的比较：2组在麻醉起效时间、苏醒时间以及丙泊酚总用量无明显差异(P>O．05)。整复后疼痛VAS评分观察组明显低于对照组 (P<0．05)，提示地佐辛可以更好的缓解术后疼痛 。见表2。

表2 2组麻醉起效时间与苏醒时间，丙泊酚总用量以及整复后疼痛评分的比较

5.3 2组整复中麻醉效果及整复后不良反应的比较：2组麻醉效果优良率均>96%，且2组间差异无统计学意义 (P>0.05)。观察组整复中呼吸抑制和整复后恶心呕吐的发生率均显著低于对照组，存在明显差异(P<0．05)。提示地佐辛与芬太尼比较，两者均有满意的麻醉效果，但地佐辛的不良反应更低。见表3。

表3 2组整复中麻醉效果及整复后不良反应的比较

讨 论

丙泊酚为烷基酚类短效静脉麻醉药，静脉给药后可迅速分布到全身，40秒内进入睡眠状态。具有麻醉诱导快、全身代谢快、体内无蓄积、麻醉易于控制和苏醒快等优点，但本药由于镇痛效应较弱，单独应用时往往用量较大，对呼吸系统有抑制作用，可出现呼吸暂停，对循环系统有抑制作用，可出现低血压，增加了麻醉风险[3]。大量的临床实验研究表明，麻醉性镇痛药与丙泊酚配伍在无痛整复中的应用可起到较好的临床效果[4]。

麻醉性镇痛药的分类按与阿片受体的关系可分为：第1类阿片受体激动药，如吗啡、哌替啶、芬太尼，舒芬太尼等。第2类阿片受体激动-拮抗剂，如地佐辛、喷他佐辛等。第3类阿片受体拮抗剂，如纳洛酮、纳美芬等。麻醉性镇痛药作用于人体内的阿片类受体，进而产生镇痛、镇静效应，可兴奋延髓呕吐中枢而产生恶心、呕吐的反应；可抑制其相邻的呼吸中枢而产生呼吸频率和幅度的减小，引起呼吸抑制；抑制循环系统而产生心率减慢；长期使用可出现药物依赖[5]。芬太尼是临床麻醉中最常用的合成强效阿片受体激动药，通过激动受体产生镇痛、镇静作用，且脂溶性高，容易通过血-脑屏障，因此起效迅速。地佐辛是阿片受体激动-拮抗剂，选择性地激动受体，与受体结合后产生镇痛、镇静效能，同时又能和受体紧密结合但不产生激动作用，可完全拮抗纯阿片受体激动药对受体的激动效应而发挥拮抗作用，故很少产生药物依赖。阿片受体激动药(芬太尼)镇痛作用强，药物起效快，小剂量应用即可加强丙泊酚的镇痛作用，减少丙泊酚的用量，但与阿片受体激动-拮抗药(地佐辛)相比呼吸抑制、恶心呕吐等不良反应发生率相对较高，这在本实验中也得到证实。另外，地佐辛的作用时间约2-3小时，长于芬太尼的30-60分钟，可以更长时间缓解整复后疼痛。

综上所述，随着人们生活水平的提高，对无痛条件下行骨科手法复位的需求不断增多；而且无痛整复也避免了因整复疼痛刺激，而引起的心脑血管意外的发生；再者麻醉后关节肌肉松弛，消除抵抗，使手法复位更容易完成，故无痛整复在骨科临床中越来越多的受到重视。临床无痛整复中应用地佐辛联合丙泊酚静脉全麻，可以产生满意的镇痛效果。而且与芬太尼相比，地佐辛联合丙泊酚术中呼吸抑制、整复后恶心呕吐的发生率更低，缓解整复后疼痛的时间更长，所以此配伍是安全可靠、行之有效的用药方案，值得临床推广。