颈椎退行性疾病手术治疗的进展分析

乔 杨 廖文波(通讯作者)

( 遵义医学院附属医院脊柱外科 ， 贵州 遵义 563099 )

颈椎退行性疾病多因颈椎生理曲度变化、骨赘形成、椎间盘退变等导致。多在年龄40-60岁人群中发病，且为临床骨科多发且常见疾病。近年来，发病日益年轻化，其病因多因人们长时间低头工作、操作手机和电脑等有关，主要表现为头、肩、颈、臂等部位疼痛，人们生活和学习受到严重影响。现治疗颈椎退行性疾病的主要手术包含前路手术、后路手术、前后路联合术等。手术治疗目的在于缓解疼痛、去除脊髓受压，并恢复颈椎稳定，以期得到远期颈椎运动能力。现对颈椎退行性手术治疗论述如下。

1 前路手术

1.1 颈前路椎间盘切除内固定术：此手术方式操作简单，全麻，在C型X线机协助下明确病变位置，并将椎间盘和椎体前缘暴露出，把椎间隙用撑开器撑开，切除病灶组织，植入Cage，固定颈前路钢板。此手术方式出血量低，椎间植骨可长时间稳定颈椎，并加用钛板内固定，可让其更为牢固，融合率高。术后给予X线片、JOA运动功能评分判定其术后恢复状况[1]。有关颈前路椎间盘切除内固定术后并发症有颈部血肿、内固定并发症、取骨部位并发症、声音嘶哑、吞咽困难等。针对此点，各文献报道有所不同。笔者认为，根据患者手术指征确定手术方式，可适当降低术后并发症。因此，则要求各操作医生熟练掌握手术适应证。颈前路椎间盘切除内固定术适应证有：退变椎间盘压迫到神经根和脊髓，仅在椎间盘平面压迫到脊髓，但未出现脊髓型颈椎病和僵硬性后凸畸形。针对此疾病，给予颈前路椎间盘切除内固定术治疗，颈椎恢复和疼痛缓解速度快，疗效突出，并发症低。有关此点，赵伯明等学者[2]曾在研究中纳入28例颈椎退行性疾病患者进行讨论，从考核JOA评分、牢固融合率89.3%、融合时间5.9个月、颈椎曲率24.89°±3.69°等方面均证实了颈椎退行性疾病采用颈椎间盘切除内固定术的优势。

1.2 颈前路椎体次全切除内固定术：何杰勇学者[3]曾将颈椎间盘突出症患者42例纳入讨论中，从JOA评分、Odom功能评分、满意率等方面均提示颈前路椎体次全切除内固定术治疗颈椎间盘疾病优势突出。颈前路椎体次全切除内固定术适用于大椎体后缘骨赘、发育性椎管狭窄等附近节段脊髓型颈椎病，手术要领为在病灶椎间隙做椎体次全切除处理，充分减压颈髓后，植骨，并在X线机协助下进行固定，置入引流，缝合切口因此手术方式操作空间大，彻底减压，融合界面少，但因椎体大部分结构被切除，颈椎前中柱受影响较大，术后稳定性差。针对多节段病变者，需将多个椎体切除，创伤大，技术难度大，出血量多，若出现椎管中静脉丛出血等状况，可能会因未彻底减压，引发并发症。

2 后路椎板成形术、后路椎板切除术：现治疗颈椎退行性疾病的后路手术主要为椎板成形术和椎板切除术。适用于多节段(>3个节段)椎间盘突出、黄韧带肥厚、多节段颈椎后缘骨赘、后纵韧带固化、广泛椎管狭窄等患者。此2种手术各有优点缺陷。

2.1 后路椎板切除术：椎板切除术主要为切除椎板和植骨两者融合，此技术发展时间早且成熟，应用较为广泛。通过切除椎板，让椎管容积得到扩大，解除脊髓所受压迫，缓解颈椎疾病。但术后易发生相邻节段退化、后凸畸形、神经功能恶化等并发症，临床应用受到限制。部分学者认为，内固定融合术联合椎板切除可提升颈椎退行性疾病治疗疗效，切除椎板，可扩大椎管容积，内固定融合可融合固定颈椎，避免发生颈椎后凸畸形和脊髓神经恶化。椎板切除融合内固定术优势为技巧要求低、入路简单，对脊髓神经根有保护作用。但也存在缺陷，手术可能会改变颈椎生物力学，加大邻近节段退变率。甚至发生医源性狭窄，患者需接受2次手术。

2.2 后路椎板成形术：近几年来，得到较大发展的一种手术则为椎管扩大成形术，可扩大椎管达到减压，意在改善脊髓供血，尽量恢复脊髓功能。此手术方式可避免椎板切除术所存在的术后颈椎后凸畸形、脊髓损伤等缺陷，且可靠安全，低并发症。所以，在临床广泛推广。椎板成形术术式可分双开门、单开门等。梁和胜学者[4]曾在研究中纳入120例多节段脊髓型颈椎病患者分组讨论后，分别给予双开门和单开门手术治疗，从考核其各阶段JOA评分、并发症等方面来看，P值均>0.05。认为此2种手术方式均可获得一定疗效，单开门具有出血量低、手术时间短等优势，双开门手术方式则可降低肩颈轴性症状发生率低。后路椎板成形术术后远期并发症包含后凸畸形、颈椎不稳、肩颈轴性症状等，为从根本上降低并发症，医学界提出了多种改良方式。有学者[5]在单开门椎板成形术中保留项韧带和半棘肌，结果证实术后18个月，大约20%的患者存在轴性症状，术后2年，疼痛发生率仅7.5%。所以，保留项韧带和项半棘的方式属于可行且有效的。

3 前后路联合手术：前后路联合手术多用于颈椎退行性疾病严重者中，颈椎后方、前方均存在脊髓压迫，仅单一给予后路或前路手术，仍然无法将患者压迫症状解除[6]。如颈椎管狭窄严重且合并椎间盘突出者，颈椎管狭窄，易发生脊髓损伤，可首先给予后路手术治疗，用脊髓漂移到后方的效应降低前方压迫。同时给予前路手术，将椎管扩大，显著降低前路手术危险性。

4 颈椎退行性疾病手术治疗方案取决于疾病进展：颈椎病在临床较为常见，患者表现为程度不同的疼痛、脊髓病变、神经根病变，目前有关此疾病发病机制的报道仍然较少。为更好的了解疾病发病过程，曾有学者收集了16例颈椎退行性疾病者进行探讨，根据其形态特征和临床症状将其分3类[7]：(1)合并小关节退变的脊柱滑脱；(2)合并椎体退变和小关节突的脊柱病变；(3)合并严重畸形的退行性病变。按照此分类确定治疗计划。结果显示，1类主诉疼痛者共4例，给予复位、融合、单节段手术者；2类患者主要表现为脊髓病变和神经根脊髓病变，给予1个、2个节段椎间盘切除术，并做复位和融合处理；3类患者脊髓病变较为严重，给予次全切除术、融合术、人工椎体置换术。均随访其4年，其神经症状无加重，且融合稳定。无显著疼痛，疼痛程度患者均可忍受。临床治疗颈椎退行性疾病的目的在于减压脊髓、融合及复位。手术方案则依据颈椎畸形程度、颈椎伸屈位可纠正状况、脊髓受压程度。因颈椎疾病早期主要症状为颈部疼痛，若患者长时间颈部疼痛，则需接受常规影像学检查其伸屈动力状况。

5 结语：手术治疗颈椎退行性疾病中，后路手术、前路手术、前后路手术联合均各自具有优势和缺点，前路手术可将致压物直接去除，快速恢复神经功能，但存在较高风险性，此后逐步出现了椎体斜形切除减压术、人工椎间盘置换术等方式。后路手术风险性低，减压范围广，但术后易发生后凸畸形、颈椎不稳、轴性疼痛等并发症。前路、后路手术联合治疗，虽可彻底减压，但存在较大创伤性。以上手术治疗目的均为减压，将椎管扩大，恢复重建脊髓功能，让其保持稳定，并按照其病情选择手术方式，不仅可让其脊髓功能得到恢复，还可让降低其病灶位置所受创伤性，降低并发症，并为患者节省医疗开支。