分析髋、膝关节置换术后应用低分子肝素与利伐沙班抗凝对隐性失血的影响

陈茂伟

(山东聊城市鲁西骨科医院 ， 山东 聊城 252000 )

在骨科中，髋、膝关节置换术属于常见的大手术，在手术后会形成深静脉血栓，是一类严重的并发症，当栓子出现脱落时会出现肺栓塞，对患者的生命安全造成影响，引发医疗纠纷。而常应用于预防深静脉血栓的药物为低分子肝素和利伐沙班，抗凝药物的应用[1-2]，人们也逐渐重视出血等并发症。隐性出血形式特殊，属于一类看不见、难以估量的失血，在临床中很少得到重视，但是隐性出血对于人体来说依然存在一定的影响，因此药物的使用需要结合隐性失血进行选择。在对髋、膝关节置换术后的患者通常会选择低分子肝素和利伐沙班进行抗凝治疗，2种药物作用机制存在一定的差异，需要进行效果分析。本研究在我院进行髋、膝关节置换术后的患者应用低分子肝素和利伐沙班，分析其影响，现作报告如下。

临床资料

1 一般资料：本研究主要选取2016年7月-2017年7月在我院进行髋、膝关节置换术的患者60例作为研究对象，将其进行随机平均分组，包括A、B2组。A组:男性患者有19例，女性患者有11例，年龄范围为54-69岁，平均年龄为64.1岁，其中进行全髋置换的有21例，进行膝关节置换的有9例；B组:男性患者有18例，女性患者有12例，年龄范围为55-67岁，平均年龄为63.4岁，其中进行全髋置换的有23例，进行膝关节置换的有7例。2组患者在以上一般资料没有明显差别。纳入标准:需要进行髋、膝关节置换的患者，其中进行膝关节置换的患者存在膝关节骨性关节炎，进行全髋关节置换的患者存在股骨颈骨折以及股骨头坏死；并且在手术之后24小时补液总量没有超过2000ml，可以进行正常血压的维持。排除标准：经常规查便，便中有红细胞或者是隐血阳性者则考虑存在应激性溃疡。

2 方法：所有研究对象的手术均有同一组医师完成，对其采取腰硬联合麻醉。进行髋关节置换时选取侧卧位置，对其进行外侧纵向切口，均应用生物型假体，膝关节置换则采取仰卧状态，在气囊止血带下展开手术，对其前正中纵向进行切口，经髌内侧入路显露，手术后将引流管进行放置，在24-36小时之内将其拔除，并在术后应用抗生素预防感染，用药时长为3天，并选择40mg奥美拉唑进行每天1次静点，对应激性溃疡进行预防[3]。A组患者在手术后12小时开始应用低分子肝素钙，用量为5000IU，每天进行2次腹部皮下注射；B组患者在手术后12小时应用利伐沙班，用量为10mg，每天进行1次口服，避免形成深静脉血栓。

3 观察指标[4]：在手术前以及手术后2-5天都对2组患者进行血常规检查，对其RBC、Hb、红细胞压积进行记录，并且对术中患者出血量、术后引流量和输血量进行记录。计算隐性失血量:隐性失血量=失血总量-显性失血量+输血量。

5 结果：结果数据表明，A组髋关节置换隐性失血量为(565.2±10.9)ml，B组髋关节置换隐性失血量为(459.2±4.3)ml，进行比较t=18.631，P=0.000；A组膝关节置换隐性失血量为(753.6±24.7)ml，B组膝关节置换隐性失血量为(624.6±12.1)ml，进行比较t=20.109，P=0.000；统计学分析得出B组髋、膝关节置换隐性失血量比A组的少，存在明显差别。

讨 论

髋、膝关节置换术在临床中十分常见，是一类大手术，手术过程中对患者造成的创伤相对严重，在手术后会形成深静脉血栓，是一类严重的并发症，当栓子出现脱落时会出现肺栓塞，对患者的生命安全造成影响，引发医疗纠纷。同时在围术期患者通常都会出现隐性失血，失血量过多的情况下则需要进行足够的输血，确保患者血液供应处于正常水平[5]。

隐性失血的形式特殊，这类失血看不见、估量比较困难，在临床中很少得到重视。一般对出血量进行评估主要是包括手术中的出血以及术后的引流量，对于外渗在组织间隙以及在关节腔中积留的血液却会忽略，溶血作用所引起的血红蛋白丢失等等，都属于隐性失血。在临床中经常会出现输血量超过术中出血量和术后引流量的总和，但依然处于贫血状态，该现象就是隐性失血。针对隐性失血的原因以及机制进行分析，主要原因是在围术期，组织间隙中会进入大量的血液，并且其会在关节腔中积留，会使得患者术后出现患肢肿胀以及皮下淤斑。也有相关研究表明[6]，隐性失血是由溶血导致的，在进行膝关节置换术的过程中，止血带松开后的少许时间内，下肢静脉会出现突然性扩张反应性充血，松止血带前下肢静脉缺氧，间接引发纤维溶解反应，会使得膝关节置换术出现过量出血。在临床中，对于隐性失血的估计存在一定的困难，因此通常会在术后无法及时发现并纠正患者的贫血状况，会对患者伤口的愈合以及术后各项功能的恢复起到阻碍的作用。进行关节置换的患者大都为老年人，有部分还会合并有内科疾病，无法承受其缺血状况，会引发一些并发症，老年患者出现贫血的情况后，容易出现精神状态不佳、食欲不振、体力降低的情况，对于患者的日常生活质量会带来不利影响，因此要达到改善患者精神、身体状态的目的，则需要针对失血情况采取针对性的抗凝药物进行治疗。相关资料表明[7-8]，最常应用于髋、膝关节置换术后药物为低分子肝素和利伐沙班。低分子肝素属于一类低分子肝素钙盐，其主要是普通肝素通过亚硝酸进行分解、强化所形成，具有有效的抗Xa因子和抗Ⅱa因子，其作用主要是对凝血酶的生成进行抑制发挥作用，并且可以对血栓起到有效溶解的作用，用药方式为皮下注射。利伐沙班可以直接用于抑制凝血，具有高选择性，可以直接进行口服用药，其主要是通过抑制凝血因子Xa，对凝血过程中的内源性以及外源性途径进行中断，对凝血酶的产生以及血栓的形成起到抑制的效果。但这2种抗凝药物对于隐性失血具有不同的作用，本研究分别将低分子钙素和利伐沙班应用于髋、膝关节置换术后治疗中，其中利伐沙班的效果更为显著，对于关节置换患者的隐性失血情况具有更好的改善效果，减少患者的输血量，有利于患者围术期的治疗，促进患者的恢复，并且利伐沙班的用药方式为口服用药，方便患者在出院后预防深静脉血栓，避免出现深静脉血栓和肺栓塞，应用价值高，可以在临床中进行推广应用，促进患者的术后康复[9]。

综合可知，进行髋、膝关节置换术的患者在术后可以对其使用利伐沙班进行治疗，有利于其 改善患者隐性失血情况。但在置换术后还应该指导患者进行适当的康复训练加以护理，膝关节置换术后的护理措施包括以下几个方面：(1)踝泵练习。术后1-3天应鼓励患者进行足踝的屈伸功能锻炼，有利于预防深静脉血栓；(2)膝关节屈伸练习。术后3-4天鼓励患者进行患侧膝关节的主被动屈伸活动，防止肌肉萎缩，改善关节活动度；(3)压腿练习。术后3-5天鼓励患者进行压腿练习，对于维持膝关节功能非常重要。