腹腔镜治疗胆总管结石的进展

王心

相关研究数据表明[1]，胆石症患者中有大约21.2%比例为胆总管结石，而且胆总管结石很容易引起胆管炎和胰腺炎等并发症。胆总管结石的发病率伴随着年龄增长而升高，尤其是老年人中胆石症的患病率可以达到33%左右。胆总管结石在临床上可以分为继发性结石和原发性结石。继发性结石主要为胆囊结石排进胆管并停留，多为黑色胆色素结石或胆固醇结石。原发性结石主要为混合型结石和棕色胆色素结石，引发结石的病因有很多，包括寄生虫、乙型肝炎病毒、胆道力学改变、胆汁淤积及胆道感染等[2]。近年来，虽然传统治疗方法的规范程度不断提高，但是仍然存在创伤较大、恢复时间慢、残留结石率高、具有较多并发症等缺点。伴随着腹腔镜和内镜技术越来越成熟，使微创技术逐渐成为治疗胆总管结石的主要方法，其能够使患者损伤度尽可能降低，并且在手术过程中内环境的干扰较低，并发症较少，具有较好的治疗效果[3]。

1 胆总管结石的诊断

医学检查设备逐渐发展以及科学技术逐渐提高，胆总管结石的诊断手段也越来越多样化。但是目前并没有一种方法可以百分百的确定为胆总管结石，特别是随着寿命的延长，患者发病时病情复杂多变以及症状不典型，所以在临床上通常使用多种方法对其进行诊断。包括超声、内镜逆行胰胆管造影(ERCP)、CT、磁共振胆管造影(MRCP)等方法，并且根据病史、临床症状对其进行明确诊断[4-5]。诊断方法朝着高效性、无创性、方便快捷、安全可靠等方向发展。

1.1 B超检查 胆总管结石诊断的首选方法为B超检查，具有操作便捷、价格低、可重复操作、无创伤等优势。但是胃肠道气体很容易对胆总管下端造成干扰进而使检查准确度降低，并且胆总管附近的肝门部钙化的淋巴结、脂肪也会对诊断造成干扰。胆总管结石的声像图为扩张的胆管腔内有声影的恒定强回声团[6]。B超检查可以有效诊断胆总管扩张，而胆总管扩张可以间接断定为胆总管结石。

1.2 ERCP技术 ERCP不仅能够对胆总管结石进行诊断，还能够对其进行治疗。该方法具有较高的检出率，所以具有较高的使用率[7]。目前，已将ERCP方法逐渐应用到胰胆管疾病诊断的主要标准。但是由于该方法对患者进行诊断时操作复杂、价格昂贵、时间长，具有较高的并发症。因此，目前该方法在临床上主要用于治疗胆总管结石[8]。

1.3 CT技术 CT技术对于胆总管结石的诊断具有重要价值，因为其具有比较强的分辨力。但是CT技术也有其缺陷，无法发现含钙少的结石和泥沙样结石，无法区分出胆管肿瘤。多层螺旋CT技术可以对胆道系统进行三维成像，使准确率提高，但是增强剂的注射会对患者造成很大的伤害[9]。

1.4 超声内镜(EUS) 该技术是通过将内镜和超声探头相结合进行检查，能够对黏膜表面进行直接观察，具有较高检出率，安全可靠，操作性强，优于CT检查和B超检查，具有较高的诊断价值，在临床上应用广泛[10]。虽然EUS技术安全可靠，但也存在一定的弊端，无法对肝内胆管结石进行准确诊断，对胃肠改道疾病的检查也不适用。

1.5 MRCP技术 目前，MRCP 技术已经取代了ERCP技术，该技术不需要注射造影剂就可以清楚展示胆管树，诊断胆总管结石的准确率能够达到86%～96%，特异性高达94%～100%，其弊端为诊断微小结石的准确率为32%～69%。MRCP技术适用范围较广，但对于密室恐惧、装有颅内金属支架和心脏起搏器患者并不适用[11]。

1.6 术中胆管造影 该技术需要使用移动X线机对其进行辅助，造影剂可以通过多种途径注射：①直接注入胆管。②经十二指肠逆行造影。③经肝内胆管穿刺造影。④经胆囊管注入造影剂。该技术不需要术前准备，直接便捷，操作复杂具有较高的技术要求[12]。

1.7 经皮肝穿刺胆管造影(PTC) 该技术通过X线或B超进行引导，穿刺入肝内胆管后注射造影剂显像的技术。该技术具有较好的诊断效果，但是很容易引起严重并发症，因此该技术在使用时通常与经皮肝穿刺置管引流技术同时使用，能够使并发症有效降低[13]。

2 胆总管结石的治疗

治疗胆总管结石的方法有很多，各有其优缺点。近年来，随着内镜和腹腔镜等技术的发展，微创手段具有恢复快、创伤小、安全快速等优势，使其逐渐成为主要的治疗方法。微创手段主要包括胆道镜、十二指肠镜、腹腔镜技术。本文主要研究腹腔镜对胆总管结石的治疗效果。

2.1 传统治疗方法 胆总管结石的治疗主要以手术为主，传统方法为胆总管切开探查取石术＋T管引流术，具有较好的治疗效果，在临床上广泛使用。术后进行T管引流，可以预防胆总管狭窄、胆漏等并发症。但此技术具有较大的创伤，恢复时间长，容易出现切口感染等并发症。

2.2 腹腔镜技术 该技术在治疗胆总管结石时具有痛苦较轻、创伤小、并发症少、康复快等优势，因此得到广大医护人员的高度认可，但是应该基于患者病情为其制定个体化方案，这样会有更加有效的治疗效果[14]。

2.2.1 腹腔镜胆总管探查术 该技术对于单纯胆总管结石来说适应范围较狭窄，只适用于复杂多发的胆总管结石、内镜取石失败者。该技术具有其独特的优势，腹腔镜放大效果可以使视野变得更加清晰、创伤小、出血少等；创伤小会大大降低术后感染、疼痛的程度，特别是对抗应激能力差的患者，对患者心理和内环境具有较低的影响[15]。和胆道镜一起使用可以避免因盲目探查造成的胆道损伤，并且取石率高、水肿轻、术后恢复快。

术后是否留置T管，目前并没有绝对统一。研究人员表示[16]，留置T管不仅能够减轻胆管压力，还可以及时发现胆管出血，防止胆汁漏等并发症。诸多数据表明[17]，术后进行一期缝合也非常可行，比较安全，不一定留置T管，而且腹腔镜对腹腔具有较低的干扰，T管拔除时间延长，还存在拔管后胆汁漏、T管脱出、胆管逆行感染等，并没有体现出微创的优势。但对于难以取净的结石患者，则需要留置T管，并且建立体外通往胆管的窦道，有利于使用胆道镜进行取石治疗，能够避免再次手术，进而进行微创治疗。大量临床表明[18]，术后进行一期缝合安全可靠，并且手术时间短，并发症少，费用低，值得在临床上广泛使用。

2.2.2 腹腔镜胆总管探查术联合腹腔镜胆囊切除术 研究数据表明，胆总管结石患者中有9.5%～33.4%同时合并胆囊结石，主要使用腹腔镜胆总管探查术联合腹腔镜胆囊切除术对其进行治疗[19]。该方法具有其特殊的优势：①只需一次手术就能够治疗两种疾病。②对身体创伤小、花费低、恢复较快。③对胆汁动力学的影响可忽略，不会造成逆行感染。该技术的劣势是胆总管完整性遭到破坏后会出现一系列并发症，除此之外，该技术对医疗设备和操作人员的技术都有较高要求，学习周期较长。

内镜联合腹腔镜胆囊切除术主要推崇先进行内镜检查后进行腹腔镜胆囊切除术。结石病情简单者建议进行内镜下乳头球囊扩张术＋腹腔镜胆囊切除术；结石复杂者建议进行内镜下括约肌小切开联合球囊扩张术＋腹腔镜胆囊切除术，后进行十二指肠乳头括约肌切开术＋腹腔镜胆囊切除术。该方法不仅能够使并发症的发生降低，还使取石成功率大大提高，还能够完整保留器官的生理功能[20]。

3 展望

近年来，微创法治疗胆总管结石的应用越来越广泛。不管是内窥镜下胆总管取石术，还是腹腔镜胆总管探查取石术，在临床上的应用都越来越成熟。对于胆总管结石的治疗应该根据患者自身的病情选择最适合的治疗方法。随着手术设备及手术经验的不断提高，积累了越来越多的临床经验，不仅能够对胆总管结石进行微创治疗，还可以进行最优化治疗。