IgG4相关性疾病特殊情况及处理

卢 慧，彭琳一

在IgG4相关性疾病中，当病变累及一些特殊部位时，可能会引起比较紧急的特殊情况，药物治疗不能迅速解除危机。这时需要采取快速、有效的外科手术或介入治疗进行干预，以达到缓解症状，避免病情进一步恶化，为后续药物治疗创造条件。如IgG4相关性腹膜后纤维化引起输尿管梗阻时，需要采取输尿管支架置入或肾造瘘术; IgG4相关性大动脉炎引起管腔扩张有破裂的风险时，需要紧急进行动脉管壁置换、动脉支架置入、动脉内膜修复等手术; IgG4相关性硬化性胆道炎引起胆道梗阻时，需要胆道引流或放置胆管支架; IgG4相关性Riedel’s甲状腺炎引起气管、食管压迫时, 需要外科手术快速解除压迫; 当病变累及肠系膜引起肠管缺血坏死时，需要外科手术切除坏死肠管。本文对这些特殊情况的处理逐一讨论。

1 IgG4相关性腹膜后纤维化

在IgG4相关性腹膜后纤维化(IgG4 related retroperitoneal fibrosis，IgG4-RPF)患者中，炎性纤维组织包绕输尿管、下腔静脉等邻近结构，压迫包绕的脏器导致一系列临床症状，常见的包括输尿管梗阻、肾盂积水、肾功能不全等。因此，解除尿路梗阻，防止肾脏功能进一步恶化是治疗的首要任务。根据梗阻的解剖部位不同，可能需要采用输尿管支架或肾造瘘等不同的方式。手术方式包括输尿管支架植入术、输尿管松解术以及腹腔镜下输尿管松解和网膜包裹术[1-2]。此外，还可以采用输尿管固定术，将输尿管从纤维组织包绕处松解并缝合到远离纤维化的位置，这样可以避免复发性肾积水的发生[1]。在解除梗阻的同时联合药物治疗，通常采用泼尼松40～60 mg/d治疗4周左右，规律减量，可联合使用免疫抑制剂治疗[3]。治疗过程中定期影像评估治疗效果, 如果影像学无好转，可以尝试使用利妥昔单抗进行B细胞清除治疗。通常情况下患者对糖皮质激素治疗反应较好，影像学明显改善、疼痛减轻; 部分病程长的纤维化病变治疗后不能消除[1]。在5项共纳入57例患者的IgG4-RPF回顾性研究中，全部患者均接受糖皮质激素治疗，70%以上患者同时使用免疫抑制剂治疗，10%～40%患者接受输尿管支架植入术，在4～6年的中位随访时间中，20%～43%患者复发[2,4-7]。一项回顾性研究，纳入10例IgG4-RPF并发肾后性梗阻、急性肾衰患者，其中5例存在基础慢性肾病(chronic kidney disease,CKD)，所有患者均接受糖皮质激素[0.6～0.8 mg/(kg·d)]治疗，30%放置输尿管支架，90%患者对糖皮质激素反应良好，其中无基础CKD的5例患者治疗后肌酐均完全降至正常[4]。

2 IgG4相关性主动脉炎

IgG4相关性主动脉炎(IgG4 related aortitis disease，IgG4-AD)是一种罕见的疾病，单独存在或继发于RPF，最常累及腹主动脉，其次是胸主动脉，在累及腹主动脉时主要为肾动脉分支以下部分。影像表现为血管壁增厚、钙化或动脉瘤形成。正电子发射计算机断层显像(positron emission tomography, PET)显示血管壁18F-脱氧葡萄糖(18F-FDG)摄取增高。患者可出现背部疼痛、腹痛等症状。治疗上应用大剂量糖皮质激素, 如泼尼松0.6 ～1 mg/(kg·d)，持续4周后逐渐减量至维持剂量≤7.5 mg/d。然而，IgG4-AD治疗的最佳剂量、用药时间等尚未形成共识。据报道，96%的IgG4相关性动脉炎或动脉周围炎患者在糖皮质激素治疗后血管病变改善[8], 然而糖皮质激素治疗不能防止动脉瘤形成或破裂[9]。因此当病变表现为炎性腹主动脉瘤(IgG4 related inflammatory abdominal aortic aneurysms，IAAA)时，有血管壁破裂的危险，需考虑行人工血管置换、支架植入等血管内修复等手术[10]。由于没有针对炎性主动脉瘤的外科指南，因此通常采用动脉瘤的标准治疗方法[10-11]。早期发现且及早使用免疫抑制治疗可以避免血管病变进展。有研究表明，几乎所有患者在接受糖皮质激素治疗后均有血管壁厚度的改善，20.9%～50%的患者在糖皮质激素治疗后出现管腔扩张加重，其主要的危险因素为治疗前存在管腔扩张[9,12]。

3 IgG4相关性硬化性胆管炎

根据日本的一项IgG4相关性硬化性胆管炎(IgG4 related sclerosing cholangitis，IgG4-SC)的治疗指南，糖皮质激素治疗基本适用于所有的IgG4-SC患者[13]。当临床高度可能，但诊断不确定时，可在排除恶性肿瘤后开始糖皮质激素实验性治疗[14]。日本的一项纳入527例IgG4-SC患者的回顾性的研究显示，糖皮质激素治疗后IgG4-SC的缓解率为90%[15]。对于轻度黄疸而无胆管炎的IgG4-SC患者可以只用糖皮质激素而不用支架或引流。对于伴有梗阻性黄疸，特别是胆红素水平>5 mg/dl或并发胆管炎的患者，可能需要在使用糖皮质激素治疗之前或同时放置胆道支架或进行胆道引流[13-14]。置入支架可避免病情进一步加重。但是需注意，胆道支架易发生脱落和感染，应密切监测。 病情允许情况下应在糖皮质激素使用4周内移除支架[13]。一项回顾性的研究表明，使用糖皮质激素治疗IgG4-SC停药后患者的复发率为53%，手术切除后患者复发率为44%，两组的复发率并无显著差异，存在肝内外胆道近端狭窄是复发的危险因素之一[16]。对于复发的IgG4-SC患者应再次加用糖皮质激素治疗或增加糖皮质激素剂量，此外，免疫抑制剂如硫唑嘌呤(azathioprine, AZA)、环磷酰胺(cyclophosphamide, CTX)、6巯基嘌呤(mercaptopurine, 6-MP)、吗替麦考酚酯(mycophenolate mofetil, MMF)和利妥昔单抗可用于一些复发患者[13]。

4 IgG4相关性Riedel’s甲状腺炎

IgG4相关性Riedel’s甲状腺炎(IgG4 related Riedel’s thyroiditis, IgG4-RT)以甲状腺致密纤维化为特征，可引起一系列压迫症状，如声音嘶哑、呼吸困难、吞咽困难等，并可出现甲状腺功能减退。虽然Riedel’s甲状腺炎发生于腺体，但其组织学特征通常与IgG4-RD的纤维化亚型较为一致，组织的纤维化程度较重，此类病变对免疫抑制的反应通常较差。在病程的早期使用糖皮质激素可以减缓疾病进程，糖皮质激素的起始剂量可选择泼尼松15～50 mg，2～4周后逐渐减量，部分患者在减量过程中可出现复发[17]。他莫昔芬通过抑制成纤维细胞的功能，减少转化生长因子-β(transforming growth factor-β,TGF-β)的产生，据报道已成功用于糖皮质激素治疗后复发的患者，可单独使用10～20 mg的他莫昔芬，或与糖皮质激素联合治疗[17-18]。此外，对糖皮质激素和利妥昔单抗反应较差的患者，可以尝试免疫抑制剂治疗如吗替麦考酚酯(mycophe-nolate mofetil, MMF)、硫唑嘌呤(azathioprine, AZA)等。IgG4相关性甲状腺受累病程长，当病变累及甲状腺包膜并扩散到局部组织(如气管)，压迫症状明显时，可能需要进行手术干预。此外，对于并发甲状腺功能减退或Graves病的患者，适当给予甲状腺激素或抗甲状腺药物是必要的[17,19]。

5 IgG4相关性硬化性肠系膜炎

IgG4相关性硬化性肠系膜炎(IgG4-related sclerosing mesenteritis，IgG4-SM)可单独发生，也常与腹膜后纤维化合并发生，主要为发生在肠系膜根部的纤维化、炎症和脂肪坏死。部分IgG4-SM患者可无明显临床症状，亦可出现慢性腹痛、恶心、呕吐、腹泻、痉挛、体重减轻、发热等相关症状。治疗主要包括药物治疗、手术治疗或两者结合的方式，目前还没有形成共识[20]。当患者出现临床症状时需要进行治疗，以防止疾病进展。药物治疗疗效不佳时可能需要进行外科手术改善症状。

综上，当IgG4相关疾病累及以上特定部位而引起比较紧急的特殊情况时，应提高警惕，积极考虑采取外科手术或介入干预等措施, 为内科治疗创造时机, 改善预后。