超声引导下经胸微创膜周部室间隔缺损封堵术的效果

车 轰 周汝元 何维来 张士兵 李 峰 张成鑫 冯俊波 许金国 刘 状 金朝龙 葛圣林

室间隔缺损(ventricular septal defect, VSD)大约占所有先天性心脏病的20%[1]，其中70%为膜周部室间隔缺损(perimembranous ventricular septal defect, PVSD)。非体外循环下经胸微创封堵VSD是近年来国内学者蓬勃开展起来的新技术，一方面避免了心内直视手术，减少了体外循环对全身器官不同程度的损伤；另一方面克服了经皮介入VSD封堵术操作复杂、放射线对医患的辐射损伤、使用造影剂引起过敏和肾功能衰竭等缺点。2014年1月至2016年12月笔者采用超声引导下经胸微创VSD封堵术治疗55例PVSD患者，现对该术式的安全性、可行性及早、中期随访效果探讨如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2014年1月至2016年12月采用超声引导下经胸微创VSD封堵术治疗55例PVSD患者，男性32例，女性23例；年龄6个月～43岁，体质量5～86 kg，平均(18.45±16.78)kg；VSD直径2.0～6.0 mm，平均(4.76±1.38)mm。手术适应证：①年龄>6个月；②有血流动力学异常的限制性膜周部室间隔缺损；③缺损直径在10 mm以内，不伴有主动脉瓣脱垂和反流。缺损直径的大小不仅要考虑其绝对值，还需考虑其直径与体质量的相对关系。手术禁忌证包括对位不良型或房室通道型缺损，及合并需要心内直视手术矫治的心血管畸形。

1.2 方法 全麻后经食管(transesophageal echocardiography，TEE)/经胸超声心动图(transthoracic echocardiography，TTE)再次确定VSD的位置、大小、数量、类型以及毗邻关系。常规选择腰部直径较VSD缺损直径大l～2 mm的对称封堵器，VSD上缘距离主动脉瓣环≤2.0 mm者选择偏心封堵器。于胸骨下段行2～4 cm正中切口，切开小部分胸骨，撑开后止血，“十”形切开下段心包并悬吊，显露部分右心室游离壁，常规静脉给予肝素100 U/kg。避开冠状血管，以包裹纱布的镊子在右心室前壁轻压，配合TEE/TTE确认穿刺部位。在该处带垫片褥式缝合1针。用18 G套管针轻轻穿破右室前壁，退出针芯后送入0.035 inch导引钢丝。术者在TEE/TTE引导下将导引钢丝通过VSD进入左心室腔。若导引钢丝通过VSD困难，必要时更换右心室表面的穿刺点。导引钢丝到达左心室后，沿导引钢丝送入扩张鞘管(内鞘)和输送鞘管(外鞘)通过VSD到达左心室腔，退出扩张鞘管及导引钢丝，并将输送鞘管的头端调整在左室腔内合适位置，位于主动脉瓣下，同时避免进入左室过深，损伤二尖瓣瓣下结构。将合适型号的封堵器收入装载鞘管内，肝素水中充分排气。将输送鞘管与装有封堵器的装载鞘管相连接。TEE/TTE监测下缓慢推送封堵器，于左室腔内释放封堵器的左伞面，然后回撤整个鞘管使左伞面紧贴室间隔左心室面,再释放封堵器的右盘面。如应用偏心封堵器，应将长边缘朝向心尖方向，将0～0.5 mm的短边缘对准主动脉瓣瓣环。反复推拉试验，TEE/TTE证实封堵器形态位置良好，周边无残余分流，未引起或加重心脏各瓣膜功能障碍，以及恶性心律失常后，撤出输送装置，荷包缝线打结。鱼精蛋白中和肝素，仔细止血，确认穿刺点无出血，放置单根心包引流管后关胸。早期52例患者返回监护室治疗，近期3例患者在麻醉恢复室苏醒拔管后，直接回普通病房。

术后常规口服阿司匹林，儿童每天3～5 mg/kg，总量小于100 mg/d，成人100 mg/d，均维持6个月[2]。出院前及出院后3、6、9个月、1年，以及其后每年复查超声心动图和心电图。

2 结果

55例患者均封堵成功，共置入封堵器55只，对称封堵器41枚，偏心封堵器14枚。手术时间40～125 min，平均(68.25±28.37)min；术后呼吸机辅助(3.23±2.57)h，ICU治疗时间<1 d，平均住院(4.58±1.34)d。术中有2例存在极细束残余分流，未出现瓣膜反流及房室传导阻滞。55例患者随访3～24个月，平均(14.76±8.62)个月，均无严重并发症发生。1例术中残余分流患者已自行闭合，未见分流，另1例仍残余极细束分流。术后出现不完全性右束支传导阻滞6例，随访期间依然存在，对患者生活无影响。

3 讨论

笔者通过55例超声引导下经胸微创VSD封堵术治疗PVSD患者实践，体会以下几点：①术前TTE的仔细检查和测量。在大动脉短轴切面、左室长轴切面和胸骨旁五腔心切面观察以下：VSD位置、大小、与三尖瓣隔瓣的距离；缺损边缘距主动脉瓣距离，明确是否合并主动脉瓣脱垂；室间隔膜部瘤者，需测量缺损基底部直径、破口数目和直径；多普勒超声观察心室水平分流束的方向，以便操作时确定穿刺点和引导钢丝走向。术前外科医生应与心脏超声科医生一起根据TTE结果评估患者是否适合微创治疗[3-5]。②术中成功建立右心室-VSD-左心室轨道。用包裹纱布的镊子在右心室游离壁按压时，在各超声切面下观察，突起的指向与分流束能否重叠或延续，以此来确定穿刺点位置，这是手术顺利与否的第一环节，以保证穿刺导丝与破口有最佳的垂直入位角度。术者需要熟练掌握心脏超声的各个切面，与心脏超声医生默契配合，调整导丝和鞘管位置，确保导丝经过室间隔缺损到达左心室。③选择合适的封堵器，并正确释放。对于膜周部VSD，考虑VSD左室面后下缘有传导束，笔者选用比VSD直径增加1 mm的封堵器，放置后如有残余分流，可更换增加2 mm的封堵器再释放，从而最大程度减少术后房室传导阻滞的发生。对嵴内型VSD，距传导束较远，不易损伤[6]，故可选择比VSD直径大1～2 mm的封堵器。封堵器的选择原则是由小至大，不能由大至小。在超声监测下调整输送鞘管顶端位置，使其位于主动脉瓣下，不触及二尖瓣腱索，以免释放左侧伞片影响主动脉瓣或二尖瓣功能。部分膜周部VSD的上缘靠近主动脉瓣，等边对称封堵器易影响到主动脉瓣的启闭，首选偏心封堵器。放置偏心封堵器时，在超声监测下，只能顺时针旋转输送鞘管，调节左侧伞片位置，使偏心封堵器左侧伞片长边缘指向心尖。封堵器放置后要进行“推拉试验”确定牢固程度，无残余分流，无房室传导阻滞，对房室瓣及主动脉瓣无影响。本组术后即刻、中期随访观察无一例出现完全性房室传导阻滞。

本组有7例膜部瘤型VSD，其作为一种特殊类型的VSD，封堵器的选择应根据以下2点进行判断[7]：一是根据封堵部位，决定封堵右室面破口还是封堵瘤体基底部。如果基底部直径不是很大，结合缺损上缘距主动脉瓣距离，选择对称或偏心封堵器，封堵基底部阻断了分流的源头可达到较好封堵效果。如果基底部直径较大，不适合选择较大的封堵器，则选择相应型号的对称封堵器夹闭瘤体纤维壁来封堵右室面破口，使封堵器左伞面位于瘤体内，一般会远离主动脉瓣和房室结部位，但可能因瘤体壁韧性和厚度影响封堵器的稳固性或因多破口存在残余分流无法达到满意封堵效果。二是选择合适封堵器类型。如果是单一破口或多破口间距不远，可以选择对称封堵器；如果多破口距离稍远，且分流方向较一致，小腰大边型封堵器不失为一个好的选择；如果多破口距离更远，可以选择偏心型封堵器，用其腰部封闭较大的破口，用其偏心侧遮挡距离远的破口。但其稳定性不如对称型封堵器，残余分流发生率也相对较高[8]。

有研究[9-10]表明，残余分流束<1.0 mm或速度<2.0 m/s，可不予处理，多由于封堵器内阻流膜缝隙所致，术后短期内分流可以消失；若分流束>1.5 mm或速度>3.0 m/s，提示封堵器偏小或存在另外的室间隔缺损分流口，应更换封堵器。本组55例患者中，有2例在封堵器释放后仍残余极细束分流，都是膜部瘤多破口患者。合适的封堵器封闭了绝大部分分流后，仍残留极细束，但术中超声提示均符合不需处理标准，未予处理。其中1例在术后随访半年后自行愈合。

由于小儿胸壁较薄，超声窗又大，因此经胸壁超声引导完全可以满足临床手术的需要。本组有4例患者采用了经胸壁超声引导，避免了食道插入探头，减少了潜在损伤和并发症，并缩短了手术操作时间。笔者2017年的所有小儿患者均采用经胸壁超声引导。

近年来，超声心动图引导经胸微创室间隔缺损封堵成为室间隔缺损治疗的研究热点和发展方向，该项手术成功的关键在于准确有效的超声心动图评估、监测、引导和外科医生的精准操作。经胸壁微创VSD封堵术凭借其创伤小、美观、手术时间短、恢复快等优点迅速在国内多家医院广泛开展，具有良好的应用前景。但目前尚缺乏长期的临床随访资料，远期效果有待进一步随访观察。