运动失调性构音障碍的语言治疗

夏 清

1 病史摘要

患者，女性，66岁，因“头晕伴视物旋转7小时余”入院。患者于2018年5月1日凌晨1时左右无明显诱因下出现头晕、视物旋转，伴恶心呕吐8次，为胃内容物，休息后症状未见明显缓解。后至我院神经内科就诊，头颅DWI检查提示多发性腔隙性脑梗死(基底节区、脑干、小脑为主的急性梗死)。经相关治疗后病情平稳，因肢体协调障碍、构音障碍转我科康复治疗。既往有高血压病史5年，最高血压180/100 mmHg，口服左氨氯地平，血压控制稳定；5年前有腔隙性脑梗死病史，未遗留肢体活动障碍。

入院查体，体温36.5℃，脉搏74次/分，呼吸18次/分，血压140/68 mmHg。神清，精神可，双瞳孔等大等圆，直径3 mm，光反射灵敏，眼球震颤(-)，眼球位置居中，活动自如。额纹对称，右侧鼻唇沟变浅，口角向左歪斜，两侧软腭上抬一致，悬雍垂不偏，咽反射存在，伸舌右偏，右侧肢体腱反射(+++)。双侧浅感觉检查对称存在，右侧巴氏征(+)，克布氏征(-)。

2 康复评估

依据患者病史、症状、体征及影像学检查，诊断为脑干梗死、高血压病3级(极高危)、构音障碍、协调障碍。入院康复评定如下：

Brunnstrom分期：右上肢、手、下肢均为V期；改良Ashworth分级：肢体肌张力0级；双侧指鼻试验、轮替试验及跟膝胫试验欠稳准；言语评定(中国康复研究中心构音障碍评定量表[1])：患者交流态度良好，可用句子进行表达，语速慢，清晰度差，语音清晰度为50%，费力音(++)，最长发音时间9 s，单音调，节律、韵律异常，伸舌右偏，舌尖圆钝，舌灵活度差，噘嘴咧嘴运动差，软腭抬举对称、有力；运动失调性构音障碍；Berg量表：27分；改良Barthel指数：68分。

3 康复训练方案

患者入我科后进行语言治疗，每天1次，每次30 min，连续2周，具体治疗如下：

3.1 呼吸训练 患者端坐位，头保持正中位，嘱患者自然呼吸，治疗师双手置于患者两侧肋弓稍上方，在患者呼气末给予胸部以压力，增加呼气量；深吸气后在呼气同时持续发“a”音，嘱患者时间尽量长；呼气时吹蜡烛保持火苗持续稳定倾斜而不灭。

3.2 唇的训练 ①协调性训练：让患者牙关闭合时主动交替做张嘴、闭嘴和噘嘴、咧嘴的动作；②唇的力度训练：嘱唇闭合时尽量含住压舌板，治疗师则抽出含住的压舌板。

3.3 舌的训练 ①协调性训练：嘱患者交替完成舌前伸、后缩和舌尖舔左右嘴角；②活动度训练：利用吸舌器帮助完成舌全范围的活动训练；③力量训练：用专用舌肌训练器增强舌肌力量。

3.4 下颌的训练 让患者交替做张颌、闭颌的训练。

3.5 “推撑”训练 患者两手放于桌子上，由上向下推，两手掌相对或双手平行向下运动，同时发“a”音。

3.6 音位转换训练 交替发ka、la，wu、yi，ba、da，ba、da、ga等，每组连续发音10次。

3.7 韵律训练 患者表现出韵律的异常，用节拍器来训练节律和速度。

3.8 自我训练 嘱患者平时多与家人交流，大声朗读等自我训练。

4 结果

患者交流态度良好，可用句子进行表达，语速稍慢，节律、韵律、音调正常，言语清晰度85%，费力音(+)，最长发音时间15 s，舌控制能力明显提高，舌灵活度较好，唇和下颌运动完成好。

5 讨论

构音障碍是指发音器官神经肌肉病变或构造异常所致的言语障碍。在与脑损伤相关的交流障碍中，构音障碍发病率高达54%，构音障碍降低了患者的言语清晰度[2]，是最重要的临床和社会学症状，使个体的社会交流能力下降，最终影响其生活质量，给家庭和社会造成严重负担，故改善言语清晰度是治疗的基本目标。

运动失调性构音障碍是小脑或脑干内传导束病变致构音肌群运动范围、运动方向的控制能力差而引起，临床上以声音的高度和强度急剧变动，声音的高低强弱呆板，韵律失常，震颤，开始发声困难，声音大，重音语调异常，音中断明显，言语速度减慢，说话时舌抬高和交替运动能力差为主要表现，多伴有肢体运动共济失调。根据病因及错误语言特点将运动性构音障碍分为6型：痉挛性构音障碍、迟缓性构音障碍、失调性构音障碍、运动过多性构音障碍、运动低下性构音障碍、混合性构音障碍。中国康复研究中心构音障碍评定方法分为2个部分：构音器官检查和构音检查。构音器官检查包括肺(呼吸情况)、喉、面部和口部肌肉、硬腭、腭咽、下颌反射；构音检查是以普通话语言为标准音结合构音类似运动时患者的各个言语水平及其异常的运动障碍进行系统评定，包括会话、单词检查、音节复述检查、文章水平检查、构音类似运动检查。

本例患者为脑干梗死引起的失调性运动性构音障碍，治疗后语言清晰度明显改善。对于脑卒中导致构音障碍的患者进行语言训练之前，先要进行相关的评价，了解构音器官的运动能力，构音的情况和错误发音的情况，训练时要由易到难，有针对性的训练。在训练过程中要采用触觉、听觉、视觉的联合刺激，才能使构音障碍的程度得到改善。

思考题

1.下列属于运动性构音障碍的类型是( )

A 痉挛性构音障碍

B 运动失调性构音障碍

C 弛缓性构音障碍

D 运动过弱性构音障碍

E 混合性构音障碍