鼻内镜下复合型鼻骨骨折复位术的诊疗体会

马云霞 李红武 刘业海

鼻部突出于面部中央，易受外力致鼻骨骨折，同时，由于鼻骨与上颌骨额突、鼻中隔、眼眶等关系密切，当鼻部受到外力时，易累及周围组织结构，导致复合型鼻骨骨折[1]。与单纯型鼻骨骨折相比，复合型鼻骨骨折更难诊治，且更易导致鼻面部畸形，甚至更明显的功能障碍。安徽医科大学第四附属医院耳鼻咽喉-头颈外科在鼻内镜辅助下成功诊治了19例复合型鼻骨骨折患者，现将诊疗体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年1月至2017年5月安徽医科大学第四附属医院收治的鼻骨骨折患者66例，所有患者均行鼻骨螺旋CT冠状位扫描确诊为鼻骨骨折，选取鼻骨骨折伴鼻中隔骨折、上颌骨额突骨折、眼眶骨折等的复合型鼻骨骨折且行鼻内镜辅助下鼻骨骨折复位术患者共19例纳入研究。其中，男性16例，女性3例；年龄11～52岁，平均(32±2.7)岁；住院3～12 d，平均病程为(6±0.8)d；车祸致伤4例，被殴打伤6例，外力砸伤3例，摔伤3例，撞击伤3例；伴全身多发伤及胸腔积液1例，伴闭合性颅脑外伤1例。专科检查：外鼻受伤部位皮肤肿胀，鼻背部塌陷，鼻梁歪斜，鼻根部塌陷，面部畸形，骨折处压痛(+)；19例患者中，13例可触及骨擦感，1例有捻发音；伴鼻中隔骨折5例、鼻中隔脱位3例、上颌骨额突骨折12例、筛窦及眶内壁骨折1例、伴上颌窦前壁骨折1例；伴鼻腔、鼻窦霉菌感染1例、伴鼻腔新生物1例；鼻内镜下见鼻中隔不同程度偏曲5例、鼻中隔黏膜局部破损3例、鼻背部下榻致鼻腔狭窄12例、上颌窦前壁骨破碎伴下塌1例；同时行左侧功能性鼻窦内窥镜术1例、行右鼻腔新生物切除术1例。19例患者中，15例于外伤后10 d内就诊；4例患者超过14 d，其中2例为二次鼻骨复位术。

1.2 手术方法 3例患者采用表面麻醉，患者取仰卧垂头位，常规消毒铺巾，以含适量丁卡因及麻黄碱的脑棉片反复2～3次置入术腔；4例患者采用表面麻醉+局部麻醉，表面麻醉后，以含适量肾上腺素的利多卡因在鼻内镜下，于塌陷处黏膜下及鼻腔顶前段筛前神经分布处浸润麻醉；12例患者采用经口气管插管全身麻醉。

以0°或30°鼻内镜插入鼻腔，检查鼻腔及鼻腔顶端穹隆部，明确鼻骨骨折部位，同时，检查是否伴鼻中隔骨折，在鼻内镜直视下，将鼻骨复位钳伸入塌陷一侧鼻腔，准确置于鼻骨塌陷处，即骨折位的下后方，使复位器与鼻腔顶平行，轻轻向上、向外侧抬起并略加拧动，用另一手的拇指适度按压远端外骨片数分钟，直至鼻外形满意，有时可听到轻微的骨片复位声。操作中应注意鼻骨复位器勿超过中鼻甲前上附着处，以免损伤筛板及筛顶[2]。伴鼻中隔骨折移位者，根据骨折程度不同选取不同的整修复位方式：①伴轻度鼻中隔脱位，可用鼻中隔剥离子或鼻骨复位钳压迫复位；②伴鼻中隔骨折明显、鼻中隔血肿，则同时行鼻内镜下鼻中隔矫正及血肿清除，行鼻中隔矫正术时不要完全去除鼻中隔软骨及筛骨垂直板的上部；③伴上颌骨额突骨折者，可采用鼻骨复位钳联合扁桃体剥离子或中弯钳抬起复位；④伴筛窦及眶内壁骨折者，因无明显眼球运动障碍及视物模糊，未予特殊外科处理，仅行鼻骨骨折复位，同时予以活血化瘀、抗炎等对症治疗；⑤伴上颌窦前壁骨折者，则采用鼻内镜联合唇龈沟切口径路进行复位，复位后，予以钛板固定；⑥伴鼻腔鼻窦病变患者，完成鼻骨复位后，完整清理病变组织，若术腔稍渗血或鼻骨少许下塌，可予以可吸收止血棉填塞；⑦对于鼻中隔骨折者以及复位后继发性鼻出血患者，则予以膨胀海绵、凡士林纱条或碘仿纱条填塞，在鼻内镜下鼻腔填塞少量即可，既起到止血及支撑鼻骨的作用，同时不影响鼻腔通气；⑧对伴鼻中隔骨折患者的填塞，需术者双侧鼻腔交替进行，用力均匀，使鼻中隔两侧力量均衡，以免其愈合后发生鼻中隔偏曲。术后，患者需卧床休息，同时予以抗菌药物静脉滴注预防感染。术腔填塞物一般在 48～72 h内取出，并嘱患者3 周内不可用力挤压鼻部，避免擤鼻等动作。

1.3 疗效标准 以鼻面部畸形消失，鼻腔及相邻器官功能恢复为治疗满意[3]。治愈：双鼻腔通气好，外鼻无畸形，鼻中隔基本居中；好转：仍存在外鼻轻度歪斜或塌陷，鼻中隔轻度偏曲，但较治疗前好转，鼻腔通气功能明显改善；无效：鼻外观明显畸形，术后鼻骨骨折移位及鼻中隔偏曲无好转，仍有通气不畅症状。

2 结果

19例患者经鼻内镜下鼻骨复位术，鼻骨骨折均得到有效的矫正，治愈率100%。其中17例患者(占89.5%)外形及鼻腔通气功能均满意；2例患者(占10.5%)较满意，其中1例患者术后出现上颌骨骨髓炎，1例患者术后术腔粘连，经干预治疗后，术后3个月随访，未出现复发。典型病例见图1～3。

图1 鼻骨粉碎性骨折伴鼻中隔骨折图2 鼻中隔骨折三维重建图3 术后复查鼻骨和鼻中隔恢复良好

3 讨论

随着鼻窦内窥镜技术的发展，鼻内镜检查作为鼻外伤鼻骨骨折的常规检查[4]，能全面了解鼻腔状况，有助于复合型鼻骨骨折的早期诊断，同时，为后期手术方式的选择提供可靠的参考依据，降低发生外鼻畸形和鼻中隔并发症的风险。

对于鼻骨骨折手术时间的选择，观点不尽相同。甄宏韬等[5]认为，患者应于伤后第7～10天外鼻完全消肿后手术；而钟振华等[6]则认为，伤后第7～10天纤维骨痂形成，术后易形成血肿，应在条件允许的情况下，伤后及时予以手术治疗。本研究根据患者就诊时间及外鼻肿胀程度不同，15例患者于伤后10 d内进行鼻内镜辅助下鼻骨骨折复位术，4例患者手术时间为14 d后，其中2例为二次复位患者(1例伴全身多发伤及胸腔积液，1例伴闭合性颅脑外伤)。2例复合伤患者虽然延迟了复位时间，但复位效果较好，虽然骨折处初步形成骨痂，但骨痂仍较脆弱，同时，鼻内镜下可明确骨折部位，术中可破坏新形成的脆弱骨痂进行复位。2例二次复位患者均为儿童，且第1次均采用传统方法行鼻骨复位术，未处理上颌骨额突骨折，再次予以鼻内镜下联合复位术后，患儿鼻腔通畅，但外鼻仍稍歪斜，分析原因可能为鼻骨骨折及第1次复位术的反复刺激致骨痂基本固定，难以再次人为断裂，与钱小飞等[7]的研究结果一致，即二次鼻骨骨折复位效果欠佳。

本研究同时行鼻内镜下鼻中隔黏膜下矫正术5例，均取得满意结果，与苗旭涛等[8]研究结果一致。如伴上颌骨额突骨折者，可采用鼻内镜下鼻骨复位钳联合扁桃体剥离子或中弯钳抬起复位，可精确定位骨折部位，在直视下将鼻骨复位钳准确地放置于鼻骨塌陷处，避免了传统复位方式中反复复位对鼻腔黏膜及腺体纤毛的损伤，减少了手术的盲目性及术腔粘连的概率，降低了鼻骨复位钳突破筛板致脑脊液鼻漏并发症发生率，使手术变得更加精细、可控。但是，当上颌骨额突骨折骨片有相互嵌插者，上述复位方法不能达到良好效果，应采用唇龈沟切口径路联合鼻内镜直视下复位[3]。本研究中，未遇到此类患者。对于伴筛窦及眶纸板骨折者，应于鼻内镜下开放前后组筛窦，清理筛窦内积血，保持窦腔引流通畅，同时复位眶内脂肪[9]。本研究中，仅1例伴筛窦及眶内侧壁骨折，但因患者无明显眼球运动障碍及视物模糊，且CT检查显示筛窦及眶内侧壁骨折未见明显错位，所以未予特殊外科处理，仅行鼻骨骨折复位，同时予以活血化瘀、抗炎等对症治疗，术后效果满意。同时，有1例患者伴上颌窦前壁骨折，术中采用鼻内镜联合唇龈沟切口径路进行复位，复位后上颌窦前壁予以钛板固定，扩大上颌窦窦口，清理上颌窦内积血，但患者术后1个月出现术侧牙龈溢脓及面部肿痛，清创时发现前次术中予以生物胶粘合上颌窦前壁碎骨片坏死，致上颌骨骨髓炎，再次予以清理及抗炎治疗，虽未导致面部畸形，但应引以为戒。

鼻内镜下还可对影响鼻腔通气的其他因素进行同期处理。本研究中，1例患者在术中发现下鼻甲肥大，同时行下鼻甲等离子消融术；1例患者发现鼻腔新生物，同时行新生物摘除术；1例患者同时行左侧功能性鼻窦内窥镜术，有效地改善了鼻腔的通气功能，避免了二次手术，减轻了患者的经济负担。鼻内镜下复合型鼻骨骨折复位术操作精准，术中、术后出血少，降低了局麻手术时患者因口内反复吐血而引起的恐惧和不适，且部分患者无需进行碘仿纱条、凡士林纱条或膨胀海绵的填塞，术后患者头痛、口干、牙龈肿痛等症状较轻，对患者睡眠状况的影响亦较轻，鼻腔黏膜及鼻腔功能恢复时间短，缩短了住院时间。

综上所述，鼻内镜下复合型鼻骨骨折复位术具有检查全面、定位精准、复位精确、操作可控、术中鼻腔黏膜损伤少、术腔出血少、术后恢复快、手术成功率高等优点，减轻了患者的痛苦，缩短了住院时间，具有较高的临床应用价值。