Angiojet血栓清除导管在急性动脉栓塞治疗中的应用体会

潘升权 殷世武 龙海灯 李 靖 徐 瑞

急性动脉栓塞是一种预后差且易威胁生命的血管性急症，得不到及时诊断和治疗可能导致缺血部位坏死。Angiojet血栓清除导管是一种机械性血栓清除系统，能够较彻底地清除急性血栓。合肥市第二人民医院介入血管科自2015年开展Angiojet血栓清除导管取栓，并联合溶栓导管置管溶栓，取得了满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2015年1月至2017年5月合肥市第二人民医院介入血管科收治急性动脉栓塞患者27例，男性12例，女性15例；年龄47～86岁，平均(71.4±12.9)岁；发病时间3 h～20 d；下肢动脉栓塞19例，上肢动脉栓塞2例，肠系膜动脉栓塞3例，肾动脉栓塞3例。27例患者中，合并房颤患者21例，血栓闭塞性脉管炎1例，风湿性心脏病合并二尖瓣狭窄1例，动脉粥样硬化伴斑块形成16例。所有患者均有不同程度的器官或组织缺血症状。其中，1例患者因右侧腹痛曾在外院误诊为阑尾炎并行阑尾切除手术，术后右侧腹痛症状未缓解，并逐渐出现左侧腹痛，行腹部增强CT确诊为双侧肾动脉栓塞，以左侧肾动脉栓塞较重。

1.2 治疗方法 所有患者经数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)明确诊断为相应部位的动脉栓塞。做好术前医患沟通后，采用Angiojet血栓清除导管中的Solent Omni血栓抽吸导管，对血管直径≥3 mm的相应闭塞段血管进行抽吸，抽吸方向为顺血流方向，自血栓起始端前1 cm开始，抽吸速率60 mL/min，抽吸总量控制在300 mL以内。抽吸后造影，若存在动脉狭窄，视造影情况选择相应的球囊扩张或支架置入术。术后常规每12 h给予低分子肝素4 000 U皮下注射1次，尿激酶经溶栓导管持续泵入(每天5万U/10 kg)。同时给予扩血管、改善微循环、清除自由基等常规治疗。

1.3 观察指标及术后处理 治疗过程中，每24小时复查1次造影，了解栓塞段血管通畅情况，若病变血管血流通畅，血栓溶解完全，拔除溶栓导管。观察并记录患者总溶栓时间及尿激酶使用总量，术后出血、穿刺点血肿、血红蛋白尿等发生情况。术后继续给予抗凝、抗血小板聚集、改善微循环等治疗。出院后继续给予抗血板治疗，完成随访，观察患者远期疗效。

2 结果

24例(88.9%，24/27)患者治疗后相应栓塞部位缺血症状明显改善，均达到保全脏器的目的，疗效满意。8例患者[上肢动脉栓塞(2例)、肠系膜上动脉栓塞(3例)及肾动脉栓塞(3例)]术后栓塞段血管均通畅，未出现相应脏器、组织缺血坏死等。19例急性下肢动脉栓塞患者中，16例患者术后下肢动脉缺血症状明显改善，效果满意；3例预后不良，其中2例患者术后末梢动脉未显影，最终出现小腿及足部坏死(1例最终截肢，1例放弃治疗后自动出院)，1例患者术后顺利开通闭塞段血管，但后期出现严重的缺血再灌注损害，最终小腿截肢。2例患者术后出现血红蛋白尿，经水化、碱化尿液等治疗后，尿常规均转为正常。治疗过程中3例患者出现穿刺点周围青紫，考虑穿刺点渗血导致。无穿刺点血肿、假性动脉瘤等出现，未出现皮肤、口腔黏膜等出血并发症。27例患者平均溶栓时间1.5 d，尿激酶平均用量(42.0±4.3)万U。24例患者出院随访4～21个月，未出现复发。典型病例见图1、2。

图1 急性肠系膜上动脉栓塞图2 急性下肢动脉栓塞

注：A为术前，B为Angiojet血栓清除系统抽吸后即刻血供恢复 注：A为术前，B为经Angiojet血栓清除系统抽吸后股浅动脉全程显影

3 讨论

急性动脉栓塞指人体各动脉因多种原因导致动脉管腔狭窄或闭塞，引起相应组织和脏器的缺血症状，其主要病因为动脉异位栓子栓塞、急性动脉内血栓形成、动脉瘤破裂及动脉夹层等。而心脏来源的栓子导致的急性动脉栓塞最为常见，占80%～90%[1]。常见于风湿性心脏病、心肌梗死后心脏附壁血栓形成或房颤等，多数患者因左心瓣膜上的赘生物或左心房内的血凝块进入体循环而发生栓塞，其次是主动脉粥样硬化斑块脱落。本研究中，有明确心脏疾病病史者22例(21例为房颤，1例为风湿性心脏病)，均为急性发病，考虑栓子可能来源于心脏。因此，有心脏疾病、潜在栓塞风险的患者应尽早、正规进行抗凝治疗，避免血栓脱落导致急性动脉栓塞的发生。

目前，急性动脉栓塞的治疗方法主要有局部或全身溶栓、外科手术取栓(Forgarty导管)、大腔导管血栓抽吸术等。有研究[2-3]表明，在治疗急性动脉栓塞时，置管溶栓和动脉切开取栓的远期效果相当。且Forgarty导管对股动脉取栓后血栓残余率在20%～40%，且不能发现动脉的基础性狭窄[4]。而Forgarty导管取栓和大腔导管血栓抽吸在急性下肢动脉栓塞中的应用，术后即刻踝肱指数(ankle brachial index, ABI)改善情况，Forgarty导管优于大腔导管，但术后3天两者的效果并无差异[5]。

近年来，随着血管腔内治疗技术的发展，以经皮血管腔内成形术(percutaneo us transluminal angioplasty，PTA)为代表的血管腔内技术日益成熟，在急性动脉栓塞治疗方面应用日趋广泛，Angiojet血栓清除导管是其中之一。

Angiojet血栓清除导管是通过导管末端的定向口喷射加压生理盐水来完成，射流通过“伯努利效应”产生一个局部真空区，拖拽并浸软血栓，生理盐水和血栓碎屑被吸入导管排出腔排出体外。研究[6-8]表明，Angiojet系统治疗急性动脉栓塞患者安全、有效，但对于残余血栓需辅以尿激酶溶栓，初期再通率可达90%以上，并可降低出血的风险[9]。有研究[10]表明，动脉经导管溶栓超过72 h，出血发生率明显增加，提示出血并发症与溶栓时间和溶栓药物总剂量有关。本研究中，经Angiojet血栓清除导管治疗的患者，术后平均溶栓时间仅为1.5 d。27例患者术后均未出现严重的出血并发症，提示该法可提高动脉内血栓清除率，缩短溶栓时间，降低溶栓药物的剂量，减少并发症的发生。缺血再灌注损伤是动脉栓塞复通术后较为严重的并发症之一，本研究有1例下肢动脉栓塞患者出现严重缺血再灌注损伤，最终因小腿肌肉坏死行小腿截肢。缺血再灌注损伤不仅可导致再灌注组织和器官的损伤，而且可导致心肺等脏器的损伤[11]。因此，应加强对患者术后的管理，并针对缺血再灌注采取针对性的预防措施[12]。Angiojet血栓清除导管特有的并发症为术后血红蛋白尿，严重可致患者肾功能损害。本研究共有2例患者出现血红蛋白尿，发生率7.4%(2/27)，患者术后予碱化尿液、水化等处理后均好转。该并发症主要和应用Angiojet血栓清除导管进行血管内抽吸的量有关。因此，应尽量做到在血栓内抽吸，限定最大抽吸量。

综上所述，Angiojet血栓清除导管可早期清除血栓，提高术后溶栓的效率，缩短血管再通时间，对急性动脉栓塞的治疗效果良好。