浅谈肝癌的手术治疗

□ 陈宗凯

肝癌是死亡率较高的恶性肿瘤之一，在我国发病率居恶性肿瘤第4位，死亡率排第3位，并有逐年增高趋势。我国一直是肝癌的高发区，世界上平均每两个罹患肝癌的患者就有一个来自中国。

肝癌被称为“癌中之王”，这是由肝脏的特殊生理学特性决定的：肝细胞的再生能力极强，而肝细胞发生癌变后，癌灶的增殖扩散能力也非常强且不受限制；肝内血流丰富，因而肝内的癌细胞非常容易获得血液的滋养而迅速生长；由于肝的代偿能力极为强大，肝癌患者在早期和中期可以完全没有任何值得重视的临床症状，患者一旦确诊多属中晚期。

肝癌的治疗手段很多，目前仍以外科手术治疗为主，我们从以下几个方面谈一下：

术前评估：肝癌外科治疗的安全性和疗效有赖于在术前正确选择适合手术的肝癌患者，也就是充分的术前评估和合理地把握适应证。由于肝癌患者常常伴有肝炎及肝硬化背景，术后肝功能障碍甚至肝衰竭是影响手术预后的重要不利因素。在临床工作中，我们最常采用的是Child-Pugh评分，通过临床症状及一些关键的实验室指标来选择适合手术的患者，广泛应用吲哚氰绿清除率实验来评估患者肝脏储备功能情况，并且可以为确定是否手术及选择手术切除的范围提供依据。另外，随着影像学技术的发展，可以预先评估残肝体积及功能，目前采用增强CT进行3-D重建或者结合肝脏特异性核素显像的功能重建都在临床应用，随着此类技术的不断开展和规范使用，经验不断积累，用于术前评估的价值将越来越有益于肝癌的治疗。

外科治疗方法的选择：肝癌外科手术治疗方法包括：1.部分肝切除：①根据手术入路分为开腹部分肝切除和经腹腔镜部分肝切除。②根据手术方式分为解剖性肝切除和非解剖性肝切除。③根据肿瘤切除的彻底性分为根治性肝切除和非根治性肝切除。2.全肝切除原位肝移植：①原位全肝移植。②原位部分肝移植。3.其他手术治疗方法：①术中肝动脉结扎或肝动脉栓塞化疗。②肝动脉插管化疗。③门静脉插管化疗。④术中冷冻或氩氦刀治疗。⑤术中射频或微波治疗。根治性切除患者一般情况需符合以下标准:患者一般情况较好，无明显心、肺、肾、脑等重要脏器器质性病变；肝功能正常或仅有轻度损害，临床肝胆病基本在正常范围以内，肝储备功能不受影响；均可切除肝外转移性肿瘤。局部病变情况需符合以下标准:单发肝癌，表面较光滑，周围界限较清楚或有假包膜形成，受肿瘤破坏的肝组织少于30%(可通过CT或MRI测量)；或虽然受肿瘤破坏的肝组织大于30%，但无瘤侧肝脏明显代偿性增大，达全肝组织的50%以上；或多发性肿瘤，且局限在肝脏的一段或一叶内。而下述情况仅可作姑息性肝切除：多发性肿瘤，超越半肝范围者，做多处局限性切除；位于肝中央区(IV、V、VIII段)大肝癌；肝门部有淋巴结转移者，如原发肝脏肿瘤可切除，可行肿瘤切除同时行肝门部淋巴结清扫；淋巴结难以清扫者，可术中行射频、微波、冷冻治疗或注射无水乙醇等，也可术后进行放射性治疗；周围脏器(结肠、胃、膈肌或右肾上腺等)受侵犯，如原发肝脏肿瘤可切除，应连同受侵犯脏器一并切除。远处脏器单发转移性肿瘤(如单发肺转移)，可同时作原发肝癌切除和转移瘤切除术。

精准肝切除：是目前肝脏外科关注的热点，它是在肝功能和肝脏储备功能允许的情况下，以解剖肝脏叶段肝静脉为中心，完整切除病灶并最大限度保留残余肝血供及血液流出道、胆道，并确保残肝解剖结构完整和功能体积最大化，最大限度控制手术出血和全身性创伤侵袭，使手术患者获得最佳康复效果的一种手术理念。该理念已经被临床广泛采用，它是将解剖性肝切除、无格式化手术及多种技术集成并合理应用的一种先进外科理念，追求最小创伤侵袭、最大肝脏保护及最佳康复效果，符合现代外科学精细解剖的要求，是肝脏外科的发展方向。

姑息性手术：多中心临床研究表明姑息减瘤术不仅不会加剧肝癌的扩散生长，而且有利于改善患者全身状况，为下一步序贯性综合治疗争取时间，延长患者较高质量生存的时间。术前预测如果残肝难以代偿，采用微创性门静脉栓塞，先作一侧门静脉干栓塞，待肿瘤缩小、残肝再生后再择期行二期手术。目前大部分肝癌诊疗指南将肝癌合并门静脉癌栓视为肝切除、肝移植、TACE（肝血管介入）禁忌证，美国国立综合癌症网络肝癌治疗指南指出部分选择性患者可能从手术中受益；亚洲肝病学会指南推荐只要门静脉有癌栓，就应行肝癌切除治疗；而我国原发性肝癌诊疗规范认为肝癌合并门静脉癌栓和（或）腔静脉癌栓、肝癌合并胆管癌栓、肝癌合并肝硬化门静脉高压症、难切性肝癌的患者，若患者能耐受手术，可考虑手术治疗。

肝移植：是治疗肝癌的重要手段之一，对肝功能较差、无法耐受肝切除的早期肝癌及复发性肝癌是外科治疗的一种重要补充。对于小肝癌肝切除术后复发或肝衰竭患者，行补救性肝移植是一种有效的治疗策略。肝癌肝移植治疗效果稳步提高。由于肝移植可以治疗许多肿瘤分期超过米兰标准的患者，肝癌肝移植的优点是完全切除有肿瘤的肝脏，去除肝癌发生的“土壤”，但我国目前供肝短缺，在开拓肝癌治疗新途径的同时，为保证肝癌患者施行肝移植术有效性，必须考虑移植手术的风险、等待供肝时间、终生服用免疫抑制剂、患者预后、经济状况及家庭情况等因素，综合评估后才能使肝移植患者最大限度获益。

手术治疗的效果还与术中出血控制和术后辅助治疗密切相关，以下我们分别谈一下。

术中出血控制：术中出血控制技术是保证手术安全的重要因素之一，术中应采取合理的肝门阻断技术，减少术中重要血管损伤，降低术中大出血的发生率，降低出血造成的死亡率和大量输血引起机体免疫功能低下而导致的肿瘤复发。目前常用肝门阻断方式主要包括常温下第一肝门阻断、全肝血流阻断、选择性肝血流阻断、改良全肝血流阻断、绕肝提拉技术、不解剖肝门直接结扎患侧血管与胆管的肝切除术等。近年来随着超声刀、直线切割闭合器等手术器械的应用，使在不需阻断肝血流的情况下“无血切肝”成为可能，全肝血流阻断已趋于少用。肝癌肝切除术后存在高复发问题，是肝癌切除术后患者死亡的主要原因。

术后辅助治疗：为进一步降低肝癌术后复发率、提高术后生存率，需在肝癌切除术前、术中和术后采取相应的多学科综合评估及抗复发综合治疗。目前肝癌术后辅助治疗主要有射频消融、中药治疗、免疫治疗、生物治疗等措施及肝炎抗病毒、抗纤维化治疗，但国内外仍无统一规范的预防复发方案。国内研究显示，肝癌术后辅助化疗能够明显提高患者1、3、5年无病生存率及总生存率，疗效明显优于单纯化疗患者，同时辅助化疗也能使门静脉癌栓患者明显获益。国外研究提出，肝癌首次切除与术后复发的间隔时间与预后成正比，间隔时间越长预后越好。通过对肝癌术后复发患者给予再次手术切除、射频消融、及辅助化疗等综合措施，使部分肝癌患者生存期明显提高。对于肝癌术后复发的孤立性转移灶，若排除肝外及肝内多发转移，且能耐受再次手术，再次行手术治疗及术后综合治疗能够获得比其他姑息性治疗更好的效果。

包括手术治疗在内的肝癌综合治疗很重要，而肝癌的预防同样也至关重要，而预防工作关键的是减少病毒肝炎的发生和感染。我国80%～85%的肝癌与乙肝病毒(HBV)感染有关，而HBV阴性肝癌中绝大多数有丙肝病毒(HCV)的感染。约15%～40%的慢性HBV感染个体最终死于肝硬变和(或)肝癌。乙型肝炎长期反复发作会导致肝组织的反复损伤和修复，从而易使肝癌相关基因突变和激活，最终导致癌变。肝炎的活动性越强，肝癌多中心发生的概率也越高。有效控制乙型肝炎的治疗主要包括α-干扰素、拉米夫定、阿德福韦等药物治疗，这几种药物对部分失代偿性肝硬变者有较为肯定的疗效。在HBV感染患者中，更早期地预测肝癌的发生甚为重要，临床常用的指标是AFP肿瘤标志物检测，若AFP阳性，则需进一步检查确定是否有肝癌发生。近期研究表明，HBV表达的乙型肝炎某抗原（HBxAg）与慢性活动性肝炎和肝癌的发生、发展有关，其相应的抗体可能于肝癌发生前32个月在血清中能够检测到，可成为更早期筛选肝癌的指标。

肝癌是一种术后复发率高、生存期短、病死率高的恶性肿瘤，应早预防、早诊断、早治疗，并进行手术治疗在内的肝癌多学科综合诊治，制订最优的个体化治疗方案，预防肝癌术后复发，提高肝癌治愈率，延长患者生存期，改善生活质量。