肝癌诊疗杂谈

□ 申文江

肝癌虽然全球流行，但中国的发病率和死亡率都居世界最高水平。在众多恶性肿瘤中，肝癌治疗效果最差，复发率和转移率也都很高。

目前肝癌的治疗提倡多学科综合治疗，这已经成为肿瘤专家的共识。如果肝癌病人就诊的医院没有安排多学科会诊或者没有综合治疗的方式，患者应该多去几家医院就诊，特别要请肿瘤外科、肿瘤介入科、放疗科、肿瘤内科等专科的专家分别提出诊疗方案，以便病人可从中得到启示，寻找最合理、最有治疗效果的方案。

肝癌诊断最关键的是明确的病理诊断，具体来说就是通过活检或手术方式获得组织或细胞病理学标本，经组织病理学或细胞病理学检查找到癌细胞，这也是诊断的“金标准”。肝细胞肝癌大约占原发性肝癌80%以上。

如果肝癌位置较深或病人不愿意做肝穿刺检查，也可以“网开一面”，只做临床诊断。临床诊断要依据三个检查结果：第一，病人有慢性肝病历史，如乙型肝炎、丙型肝炎及肝硬变病史。第二，有影像学检查结果，如CT、核磁、超声、PET-CT检查结果，发现肝内占位病灶，性质可认定为恶性病灶。第三，病人肿瘤标志物检查有明确提示，如甲胎蛋白值超过正常。如果符合上面的条件，临床可以确诊为肝细胞肝癌。而以下情况：第一，有肝硬化及乙型或丙型肝炎感染，二者中任何一项病毒抗原阳性。在CT或核磁检查时显示肝内占位肿块，动脉期快速不均质血管强化，静脉期或延迟期快速洗脱。肝脏占位肿块直径大于或等于2 cm。第二，具有上述临床检查结果，但肝内占位肿块直径只有1～2 cm，此时就还需要检查血清甲胎蛋白（AFP），如持续1个月AFP大于或等于每升100微克，或持续两个月大于或等于每升200微克，不是其他原因引起的AFP升高，就可以临床诊断肝细胞肝癌。

肝癌的分期我国最常用的是巴塞罗那分期，分期的依据是病人的一般情况、肿瘤的数目大小和肝功能状态。对这些数据全面评估，得出准确的分期。TNM分期（肿瘤-淋巴结-远处转移）因为没有考虑肝的功能状况，不常应用。

手术治疗是肝癌最有效的治疗方法之一，可作为首选治疗。手术方法可分为根治性手术和姑息性手术。切除肝癌病灶必须有充分的边缘。

肝癌介入治疗有双重作用。第一，借助介入的肝血管造影诊断肝癌，诊断的阳性率可达96%～100%。第二，介入治疗主要是选择性肝动脉灌注治疗。肝脏的血液供应20%～25%来自肝动脉，75%～85%来自肝静脉，而原发性肝癌的血液供应90%～95%来自肝动脉，这为介入治疗提供了基础。可以选择肝癌的供应血管进行肝动脉栓塞或肝动脉化疗栓塞，在显像设备指引下，很容易对肝癌病灶进行治疗。一般插入肝动脉的导管是从股动脉插管。

介入治疗的疗效确切，机理科学，达到肿瘤局部的药物浓度及效果都比全身给药好。与外科手术或放疗结果相比，还可达到提高疗效，甚至根治肿瘤的目的。但介入治疗也有明显不足，因为肝是双重供血，灌注的化疗药有可能从另一套供应血管流出。介入栓塞阻断一部分血管，但也会另有侧支循环血管再生，给肿瘤建立新的供血系统。因此，介入治疗还不能算肝癌的根治方法。

肝癌另一主要治疗手段是放射治疗，适应证十分广泛。癌灶小于10 cm者均可行放疗。手术切除困难的肝门区肝癌，射频消融治疗困难的与血管、膈面或神经相邻的肝癌，有肝硬化或其他疾病不适合手术、拒绝手术的小肝癌，术后局部复发或肝内转移的肝癌，介入或射频消融治疗后残留或复发的肝癌，都可行放射治疗。对于门静脉或腔静脉中的癌栓，只有放疗有效。如果患者一般情况好，肝功能评级为Child-PughA级的孤立的小病灶，放疗可根治。

肝癌伴严重肝硬化、肝功能Child-PughC级、弥漫性肝癌、肝癌伴大量腹水转移、晚期恶病质、估计生存期不足3个月者均是肝癌放疗禁忌症。

肝癌外科手术之后边缘不足1 cm或射频消融之后边缘残余病灶或介入之后的肝癌未能根治者都可以辅助治疗。介入和放疗综合治疗，已经证明较好的生存疗效。

肝癌放射治疗的方式有两种：①常规治疗，每天一次，每次2Gy，总剂量50Gy。放疗后2～3个月，肿瘤才会明显缩小。②立体定向放射手术（SBRT），或称为放射消融治疗（SABR）。每天一次或隔日一次，每次剂量5～6 Gy，总剂量40～60 Gy。这种单次大剂量的放疗可以明显提高肿瘤局部剂量，减少周围正常肝所受照射的体积和剂量，减少正常组织损伤，明显提高肿瘤局部控制率和远期生存率。放疗后3年生存率可达25%。

放射治疗与介入治疗联合治疗原发性肝癌疗效更好。

比较各种肝癌的放疗方法，适形调强放疗（IMRT）和影像指引的调强放疗（IGRT）的疗效都比三维适形（3D-CRT）放疗要好，且毒副作用也小。如果有条件用质子射线放疗或射波刀放疗，可给予肿瘤更高的剂量，毒副作用更小。

对肝癌的高危人群应进行定期检查，争取早诊、早治、早愈。