小儿腹股沟斜疝腹腔镜手术治疗现状与进展

尚培中，潘虹霞，王铁山，李晓武，苗建军，王 华，王 金，张金江

(1.中国人民解放军第二五一医院，河北 张家口，075000；2.陆军通信训练基地学兵训练一队)

小儿腹股沟斜疝系出生后腹股沟鞘状突未闭或闭锁不全引起的先天性解剖异常性疾病。男性多于女性，总体发病率为0.8%～4.4%，早产儿可达30%[1-2]。非隐匿性疝超过6个月常难以自愈，疝囊不断增大，活动不便，出现下腹部及会阴区坠胀不适，12%～17%可发生嵌顿，导致肠梗阻、睾丸或卵巢梗塞甚至坏死，严重时可危及生命[3-4]。因此，超过1岁需考虑手术治疗。由于小儿疝多不存在腹壁薄弱因素，对于大多数疝囊行高位结扎即可治愈。近年随着微创医学技术的发展，腹腔镜治疗小儿腹股沟斜疝方兴未艾。本文现就其临床应用现状与进展作一综述。

1 不切开内环口腹膜的单纯疝囊高位结扎术

1.1 技术优势 小儿腹股沟短小，且发育不全，解剖层次感不如成人，传统开放手术有损伤髂腹下神经、髂腹股沟神经、精索血管及输精管之虞。腹腔镜手术治疗小儿腹股沟斜疝可避免开放手术的诸多不足，经大量临床应用证实其优势为[2,5-8]：(1)不解剖腹股沟管，降低了腹股沟神经的损伤风险，无需剥离精索组织，保护了提睾肌、肌肉、腱膜组织，有效避免了传统开放手术造成的创伤及阴囊血肿、缺血性睾丸炎等并发症。(2)利用腹腔镜的放大作用可清晰辨识腹壁下血管、输精管及精索血管，全面观察腹腔内脏器情况，发现其他病变时可同时处理。(3)探查对侧是否存在鞘状突闭合不全或隐匿性腹股沟疝，并可同期实施预防性手术，降低二次手术的几率[9]。(4)可同期治疗精索鞘膜积液[10]。单侧腹股沟斜疝，对侧同时患精索鞘膜积液或腹腔镜术中意外发现对侧精索鞘膜积液时，可一期手术处理。(5)对于传统开放手术后复发疝，优势更明显。(6)患儿创伤小，手术时间短，安全性高，术后康复快，瘢痕少。

1.2 技术要点 纵观近年有关小儿腹股沟斜疝腹腔镜疝囊高位结扎术的相关文献，多采用5 mm微型腹腔镜，也有2.4 mm、3.3 mm或10 mm腹腔镜的报道。患者一般取头低足高15°～20°位，气腹压力控制在10 mmHg以下，根据Trocar数量可分为单孔法、两孔法、三孔法3种术式。穿刺针(器)、引线、套线、置圆针、缝合、打结等技术的应用可达十余种，归纳起来主要包括两大类：(1)结扎线结埋于皮下组织内的提插式腹壁穿刺缝合疝囊高位结扎法。此法又包含两种技术：①刺破腹膜的高位结扎技术(图1)：多于脐左侧或右侧做3 mm或5 mm辅助孔，于内环口体表投影最高点(12点)穿刺1～2 mm小孔，将带线穿刺针、套管针或钳式针刺向腹腔，线尾留长，自内环口腹侧沿腹膜前间隙潜行于内环口内半周或外半周至背侧最低点(6点)，刺破腹膜进入腹腔，经辅助孔用操作钳将缝线一端拽入腹腔，退出带线针，再由原穿刺点适当改变路线，沿内环口另外半周腹膜前间隙潜行，在首次刺破腹膜处(6点)穿出入腹，将首次置入腹腔内的缝线线头套入线环内或直接用钩针、钳式针拉出腹腔，使内环口处疝囊颈部一圈接近完整的荷包缝合，收紧缝线即可关闭疝囊颈部，切口皮下牢固打结[6-8,11]。②不刺破腹膜的高位结扎技术(图2A、2B)：将外径为1.3 mm、针体长度为7.0 cm的双通道深静脉穿刺针前端弯曲成160°～170°雪橇状，置入单股对折的Prolene线，线环位于针前端，两线尾自主通道一并穿出。首先，经内环口腹侧最高点穿刺进入腹膜前间隙，潜行于内环口内侧，副通道酌情注水，协助分离，跨越输精管、精索血管(女性患儿不强求跨越子宫圆韧带)，约达2/3周退出穿刺针，将线环留在腹膜前间隙内。第二步，再将穿刺针经同一穿刺点进入腹膜前间隙，潜行于内环口外侧1/3周，并由首次置入的线环内穿过，将单股Prolene线经穿刺针推送入腹膜前间隙，牵拉线环即可带出第2根线，从而完成疝囊高位结扎[12]。(2)结扎线结留置于腹腔内的圆针缝合疝囊高位结扎法。包含两种技术：①单操作孔缝合腹内与体外联合打结法(图3)：腹腔镜监视下，自内环口腹侧最高点投影位置将带线圆针于此处刺入腹腔，线尾留于腹腔外，经单一辅助孔用持针器夹住圆针沿内环口分次潜行缝合腹膜1周，一手拉住留在腹腔外的线尾，腹腔内用分离钳单手打结后挤压疝囊内气体，收紧荷包，打结固定后用腹腔镜剪刀剪线，剪去多余线段，将结扎线结留置于腹腔内，圆针由腹壁穿出[13]。②双操作孔缝合完全腹内打结法(图4)：在上述基础上对侧另加一个辅助操作孔，将内环口下缘腹膜、上缘腹膜及浅层腹横筋膜一并行荷包缝合，两操作孔配合完成腹内打结[14]。

1.3 注意事项 为减少相关并发症，保证治疗效果，术中应注意：(1)进针不能太深，清晰见到缝针在腹膜下穿行即可，防止损伤输精管、精索血管等；(2)潜行分离缝合内环口处腹膜时操作应轻柔，根据腹膜松弛度决定内环口腹膜缝合范围，避免反复提拉、撕裂腹膜；(3)左、右半圈缝合穿线时，出入针处应为同一针眼、单一通道，以使疝囊颈部严密闭合，不留间隙[15]；(4)潜行缝合时不宜过度向腹腔内提拉囊壁，以免在疝囊体而非在疝囊颈部结扎、增加疝复发的可能性；(5)应用慕丝、泰丝、Prolene等不可吸收线缝合，利于减少术后复发。

1.4 复发原因 (1)内环口疝囊颈前后径>1.5 cm，周围腹横筋膜薄弱，张力降低，腹膜松弛度较大，术后腹压增高使腹膜再次下移进入腹股沟管；(2)腹膜缝合不严密，未能完整关闭疝囊颈；(3)应用可吸收线处理疝囊，或不可吸收线韧度不够，术后发生断裂；(4)应用提插式腹壁穿刺缝合时，两次进针间距过小或过大，导致线结缩至腹腔内或疝囊颈关闭不牢固；(5)辅助钳提拉内环口腹膜时将部分疝囊拉入腹腔导致低位结扎，收紧荷包后形成盲袋，术后随着腹压增高腹膜下移演变为新的疝囊。

2 切开内环口腹膜的疝囊高位离断缝合术

自内环口外侧缘开始，围绕内环口锐性切开腹膜一周，保护、显露输精管及精索血管，避免电凝，适度剥离远端疝囊并切除部分疝囊，或不剥离远端疝囊，将其保留于腹股沟管内，经下腹壁直接将带Prolene线的圆形缝合针引入腹腔内，缝合关闭内环口两侧近端腹膜[14](图5A、5B)。此法适应证较宽，但创伤较大，临床应用较少。

3 利用下腹部皱襞制作腹膜瓣片修补术

单纯疝囊高位结扎术仅使腹横筋膜缺损得到小范围闭合，因此仍有一定的复发率。多数学者认为，未婚育患者不宜采用人工合成材料进行修补[16]；为降低复发率，有的学者主张在腹腔内进行缝合打结[13-14]或体外打结后将线结送入腹腔内[17]，避免结扎线对肌肉组织的切割及线头对皮下组织的刺激作用。也有学者采用内环口腹膜双荷包结扎法或内环口紧缩术[18]。对于学龄前患儿及较大疝囊，有的学者尝试采用患儿自身组织加强内环口，文献报道[18-23]将脐正中襞、脐内侧襞直接向患侧牵拉缝合覆盖内环口，但此术式难免存在一定牵张力，有时会撕裂腹膜导致修补失败，部分患儿术后可产生较长时间的牵拉疼痛及伸腿不适。由于两侧脐内侧襞较脐正中襞距内环口更近，因此目前多利用脐内侧襞缝合覆盖同侧内环口。动物试验证实，可将脐内侧襞作为一个独立解剖结构加以利用[24-25]。李晓军等[26]认为，制作脐内侧襞腹膜瓣片覆盖内环口，较大者可基本覆盖肌耻骨孔区域，由于其被覆左右两层腹膜，且能与遮盖的壁层腹膜有机融合为一体，从而加强该区抗张力强度，有效发挥支撑屏障作用。笔者在临床实际应用中证实，整块游离制作同侧脐内侧襞腹膜瓣片，可无张力地覆盖于内环口，发挥加强与支持作用，效果确切，术后疼痛与单纯疝囊高位结扎术相当。

3.1 技术方法 腹壁两侧分别建立操作孔。将患侧脐内侧襞经脐下紧贴腹壁自头侧向尾侧整块分离，制成(5～7)cm×(2～3)cm呈矩形的腹膜瓣片，将之向外侧翻转约90°，缝合覆盖于内环口周围，用4-0或3-0带线针将脐内侧襞边缘与对应腹膜间断缝合固定6～8针(图6)。

3.2 主要优势 (1)脐正中襞仅1个，而脐内侧襞左、右各1个，可同时修补双侧腹股沟斜疝；(2)用较宽大的脐内侧襞瓣片遮盖同侧内环口以外2～3 cm，较大范围地加强了肌耻骨孔区域，实现全面修补，利于避免斜疝复发或再发直疝、股疝；(3)脐内侧襞的位置改变可使腹股沟区腹膜外脂肪垫上移，下腹部腹膜张力、腹股沟管斜度均可发生改变，腹压增大时腹膜受力均匀，腹横筋膜将压力传导至腹外斜肌腱膜，利于使腹股沟管形成关闭状态；(4)由于翻转覆盖缝合后局部无牵张力，避免了患儿术后疼痛及伸腿不适，康复快，复发率低。

图1 刺破腹膜的高位结扎技术 图2A 不刺破腹膜的高位结扎技术(A:对折2-0 Prolene线的自制针；B:穿刺针) 图2B 不刺破腹膜的高位结扎技术

图3 单操作孔缝合腹内与体外联合打结法 图4 双操作孔缝合完全腹内打结法

图5A 切开内环口腹膜的疝囊高位离断缝合术(切除疝囊) 图5B 切开内环口腹膜的疝囊高位离断缝合术(缝合关闭腹膜)

图6 利用脐内侧襞制作腹膜瓣片修补术

3.3 注意事项 (1)精准的手术操作是安全完成手术的重要环节，因此，术者应具备较熟练的腹腔镜技术；(2)脐内侧襞较小的患者，不可勉强施术；(3)固定脐内侧襞瓣时缝合不宜过深，以免损伤腹膜外间隙的精索、血管、神经及膀胱；(4)为促进瓣片与腹壁腹膜粘连愈合，可用电凝棒对脐内侧襞瓣片、耻骨肌孔区域拟覆盖的腹膜进行点状电凝，使部分腹膜面上的上皮组织由光滑变粗糙；(5)缝合固定脐内侧襞瓣片时采用可吸收线，可利于减少肠粘连的发生。

4 结 语

腹腔镜手术具有突出的微创优势。不切开内环口腹膜的单纯疝囊高位结扎术系目前主流术式，与传统开放疝囊高位结扎术相比，手术时间短，术中出血量少，可发现并同时治疗对侧隐匿性疝，术后并发症少，住院时间短，尤其适于6岁以下、身高不达标或内环口疝囊颈前后径<1.5 cm的患儿。切开内环口腹膜的疝囊高位离断缝合术，因创伤较大，在小儿腹股沟斜疝治疗中应用较少。利用下腹部皱襞制作腹膜瓣片修补术，主要用于7～14岁、身高超标或内环口疝囊颈前后径>1.5 cm、腹膜松弛度较大、术后复发的患儿。大量临床实践表明，腹腔镜手术治疗小儿腹股沟斜疝操作简单，安全可靠，腹壁瘢痕轻微，可作为治疗儿童腹股沟斜疝的标准术式。