腹部无辅助切口经阴道拖出标本的完全腹腔镜右半结肠癌根治术的近期疗效(附14例报告)

卢 召，周海涛，梁建伟，关 旭，张明光，刘 正，姜 争，刘 骞，郑朝旭，王锡山

(国家癌症中心/国家肿瘤临床医学研究中心，中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院，北京，100021)

随着人们饮食结构的改变，结直肠癌已成为我国发病率、死亡率均居第5位的恶性肿瘤，且其发病率仍呈不断上升趋势[1]。目前，手术仍是治愈结直肠癌的主要方式。自1991年腹腔镜首次应用于结直肠癌手术中，腹腔镜辅助结直肠癌根治术在临床上得到了广泛推广与普及[2-4]。随着外科技术的不断发展及对微创技术的不断追求，研究显示完全腹腔镜结肠癌手术可取得与腹腔镜辅助结肠癌手术相同的根治效果，且具有更好的近期疗效[5]。但不论是腹腔镜辅助手术还是完全腹腔镜手术都需要在腹壁做辅助切口完成消化道重建或标本取出，这一辅助切口可能导致术后疼痛及切口并发症等，不仅抵消了腹腔镜手术的部分微创优势，腹壁疤痕甚至会带给患者长期不良的心理暗示。因此，为避免常规腹腔镜手术的辅助切口，笔者提出了经自然腔道取标本手术(natural orifice specimen extraction surgery，NOSES)[6]。NOSES是指使用腹腔镜器械、经肛门内镜或软质内镜等设备完成腹腔内手术操作，经自然腔道(直肠或阴道)取标本的腹壁无辅助切口手术，术后腹壁仅留几处微小的Trocar疤痕。NOSES不仅保证了肿瘤的根治性切除，也减轻了对患者的创伤，获得了满意的近期手术疗效。因此结直肠癌NOSES一经提出，就得到了国内学者的认可，目前已在全国得到广泛推广与普及[7]。

由于直线吻合器应用的限制，右半结肠切除术后的全腹腔镜下消化道重建难度超过降结肠、乙状结肠、直肠等其他术式。同时右半结肠标本的取出途径仅适于阴道，因为右半结肠切除后如果想经横结肠、降结肠、乙状结肠、直肠、肛门拖出，虽然理论上可行，但实际操作难度极大，因此NOSES只用于女性右半结肠切除术。自2015年10月起，本中心完成14例腹部无辅助切口经阴道拖出标本的完全腹腔镜右半结肠癌根治术。现将疗效报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2015年10月至2018年8月中国医学科学院肿瘤医院结直肠外科为14例右半结肠癌女性患者顺利完成腹部无辅助切口经阴道拖出标本的完全腹腔镜右半结肠癌根治术。入组标准：(1)女性右半结肠肿瘤；(2)肿瘤环周径小于5 cm；(3)肿瘤未侵出浆膜。排除标准：(1)肿瘤侵犯周围组织器官；(2)患者过于肥胖(体质指数大于35 kg/m2)；(3)男性右半结肠肿瘤。共14例女性患者入组，42～68岁，中位年龄54.5岁；体质指数19.5～30.9 kg/m2，中位23.9 kg/m2；肿瘤位于回盲部9例，升结肠中段2例，结肠肝曲3例。此术式经医院伦理委员会讨论批准，患者术前均签署知情同意书。

1.2 术前准备 术前1 d患者均服用聚乙二醇电解质溶液进行肠道准备。手术开始30 min内静脉预防性应用抗生素。

1.3 手术步骤 全身麻醉后患者取截石位，手术台向左侧倾斜30度。脐孔内穿刺12 mm Trocar作为观察孔，建立气腹，脐左5 cm偏上穿刺12 mm Trocar为主操作孔，分别于右下腹、左右脐水平与锁骨中线交点穿刺5 mm Trocar。常规探查腹盆腔，确认未见肿瘤种植及转移。采用内侧入路，沿肠系膜上静脉走行打开肠系膜，向回结肠动静脉根部方向游离，于回结肠动静脉根部尽量打开肠系膜上静脉鞘，向上分离，于其右侧与后方相贯通。裸化回结肠动静脉根部，清扫淋巴脂肪组织，结扎回结肠动静脉。于十二指肠表面沿Toldt筋膜间隙向上分离，至胰腺下缘水平可见右结肠动静脉，清扫周围淋巴脂肪组织，结扎切断右结肠动静脉。进一步分离大网膜，处理结肠中动脉根部及其分支。于横结肠及末端回肠预切线部位裸化肠管。腔镜下使用直线切割闭合器于预切除肠管处切断横结肠及末端回肠，标本放入标本袋，置入盆腔。将横结肠拉直摆放，并将末端回肠拉至上腹部与横结肠平行摆放(图1)，置入直线切割闭合器行回肠-横结肠功能性端端吻合(图2)。检查吻合口内腔有无明显出血，确认无出血后，更换钉仓后横行切断闭合回肠及横结肠，完成吻合(图3)。镜下浆肌层缝合回横吻合口结合处，以减轻吻合口张力。术者用超声刀横行切开阴道后穹隆3 cm，纵向牵拉将切口扩展至5～6 cm，助手将无菌保护套送入腹腔，经阴道取出标本(图4)。用可吸收倒刺线连续缝合阴道，1 500 mL温蒸馏水冲洗腹盆腔，经右下腹切口置入1根引流管，放置于吻合口处。解除气腹，关闭切口，手术结束。

1.4 术后处理 术后予以抗生素预防感染，并行肠外营养支持，待恢复排气排便后逐步恢复正常饮食，并拔除腹腔引流管。

2 结 果

2.1 手术情况 手术时间120～264 min，中位数217.5 min；术中出血量10～100 mL，中位数50 mL；切除小肠长度5～30 cm，中位数14 cm；切除结肠长度14～51 cm，中位数27.5 cm，切缘均未见癌细胞；肿瘤最大径2.2～6.0 cm，中位数3.3 cm；淋巴结检出数量16～71枚，中位数37.5枚；T1期2例，T2期1例，T3期9例，T4a期2例。pTNM分期Ⅰ期3例，Ⅱ期8例，Ⅲ期3例，高分化1例，中分化11例，低分化2例，其中腺癌13例，黏液腺癌1例。

2.2 术后情况及并发症 术后排气时间、排便时间、进食时间及住院时间中位数分别为3 d、4 d、4 d、6.5 d。术后患者均无腹腔出血、腹腔感染、肠梗阻、吻合口出血、吻合口漏、吻合口狭窄、阴道出血、阴道瘘等严重并发症发生。

3 讨 论

近年，随着微创技术的发展，腹腔镜技术已在结直肠外科领域得到广泛认可与普及[2-4]。目前NCCN指南已将腹腔镜结肠切除术推荐为常规标准术式。但传统腹腔镜手术在完成腹腔内肠管的游离后，仍需要一个辅助切口进行消化道重建及标本的取出，但这一辅助切口可能导致术后疼痛及切口并发症等。研究报道，传统腹腔镜手术切口感染率约为10%，切口疝的发生率在15%～20%[8-10]。术后并发症的发生不仅会影响患者的术后康复，也会增加医疗费用的支出。因此，随着人们对外观、功能要求的提高及外科医生对微创技术的追求，结直肠癌手术不断向着更加微创化的方向发展。因而，经自然腔道内镜手术于2004年一经提出，便获得了外科医生的广泛关注[11]。但经自然腔道内镜手术的技术要求较高,医生培训周期长,设备依赖性强，存在安全问题及社会伦理问题，适应人群局限，尚未在结直肠癌手术中得到推广与普及。因此，我们提出了腹部无辅助切口的NOSES，目前包括10种术式，普遍适应结直肠的各个部位[12]。NOSES巧妙运用经自然腔道内镜手术理念及常规腹腔镜操作技术，更加符合现阶段微创技术的发展趋势，更适于临床推广，目前已在全国多家医院得到广泛开展[7]。

图1 将末端回肠拉至上腹部与横结肠平行摆放 图2 置入直线切割闭合器行回肠-横结肠功能性端端吻合

图3 横行闭合回肠-横结肠残端 图4 经阴道置入无菌保护套，取出标本

本研究报道的腹部无辅助切口经阴道拖出标本的完全腹腔镜右半结肠癌根治术属于NOSES Ⅷ式。自2015年10月，我们中心连续完成14例NOSES Ⅷ式病例，近期疗效令人满意。中位手术时间为217.5 min，术中中位出血量为50 mL，中位淋巴结清扫数量37.5枚，术后中位恢复排气时间及住院时间分别为3 d、6.5 d。尽管本研究显示的中位手术时间为217.5 min，较其他中心所报道的手术时间稍长[13-14]，但14例患者术后均得到了较为快速的恢复，均未出现吻合口漏、吻合口出血、吻合口狭窄、阴道出血、阴道瘘等并发症。同时相较传统腹腔镜手术，此术式腹部仅存在几个Trocar孔，避免了术后切口疼痛，便于患者早期下地活动，缩短了恢复时间，利于患者早期康复，而且也获得了美容效果。

尽管NOSES具有众多优点，但对于经阴道取标本仍存在以下潜在风险需要注意:第一、可能导致不孕或性交不适等。因此对于拟行NOSES Ⅷ式的患者，我们一般选择已婚、已育的女性患者，本研究中14例患者，中位年龄54.5岁，多已绝经。此外，在后期随访过程中，14例患者均无阴道感觉异常或性交不适等主诉，也无阴道出血、阴道直肠瘘等并发症，这与其他中心的研究报道相符[15-16]，证实了经阴道取标本是可行、安全的，并不会导致其相关并发症发生。第二、可能导致肿瘤播散或阴道切口种植等。因此在经阴道取标本过程中，应使用无菌保护套进行保护，且不可用力牵拉或挤压肠管，以免肿瘤播散或种植。此外，对于肿瘤体积过大、不易经阴道取出时，应避免盲目追求手术，必要时行腹部切口取标本或中转开腹。尽管有个案报道，对于肿瘤体积较大及系膜肥厚的患者，术中可行系膜裁剪，从而减小肿物最大径，便于经阴道拖出标本[17]。但我们认为术中腹腔内裁剪系膜，违背了无瘤原则，容易导致医源性肿瘤播散，不值得提倡。此外，术中我们用碘伏、蒸馏水反复冲洗腹腔与阴道，从而进一步降低肿瘤种植的可能。随访期间患者均未出现肿瘤局部复发或种植，证实了严格实施无瘤操作可避免阴道切口肿瘤种植的风险。

右半结肠毗邻脏器多、血管关系复杂、解剖变异大，因此NOSES Ⅷ式也是NOSES系列中难度较大的一种术式。我们认为，为取得满意的手术疗效，除顺利完成上述手术步骤外，以下几点也是必备条件：(1)选择合适的患者。通常对于女性右半结肠肿瘤、肿瘤环周小于5 cm、肿瘤未侵出浆膜的患者方可选择此类手术，对于存在肿瘤急性肠梗阻或穿孔、明显的局部周围组织器官浸润或严重腹腔粘连风险的患者不建议施行此类手术；(2)娴熟的腹腔镜操作技术。在完全腹腔镜右半结肠癌根治术中，切除近远端肠管长度的判断、回肠与横结肠的功能性端端吻合等操作均需在腹腔镜下完成，除需克服腹腔镜视野的解剖错位，也需要术者与助手的默契配合；(3)良好的肠道准备及术中无菌、无瘤操作，如剖开肠管前应用碘伏纱条置于肠管周围予以保护、肿瘤切除后立即装入标本袋、手术结束前碘伏水冲洗腹腔等。

总之，在严格把握手术适应证、充分考虑无菌与无瘤原则的前提下，经阴道取标本的完全腹腔镜右半结肠癌根治术是安全、可行的，可取得满意的近期疗效。当然，此术式的长期疗效仍需更大样本的前瞻性随机对照试验验证。