盐酸曲马多注射液与氨酚羟考酮片联合使用致严重不良反应1例

张静寅 陈颜卿

中图分类号：R969.2；R971+.2 文献标识码：B DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.20.061

文章编号：1006-1959（2018）20-0191-02

1 临床资料

患者，男，26岁，因“外伤后右胸背部疼痛3小时”入院。临床诊断：右侧多发性肋骨骨折；右侧外伤性血胸；头部外伤。既往史：患者平素健康状况良好，否认高血压、糖尿病、冠心病、慢性支气管炎、胆结石、胆囊炎、传染病史，预防接种史按规定，否认手术外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。于2018年3月30日在全麻下行右侧多发性肋骨骨折切开复位内固定术治疗，术后当晚一直诉右侧胸腹部疼痛，症状明显，镇痛泵术后维持中，2018年3月31日凌晨3时15分左右诉腹部疼痛加剧，腹肌紧张呈板状腹，肠鸣音弱。复查床边B超未见明显异常，予氨酚羟考酮片（国药集团工业股份有限公司，批号：0512j51256）1片口服及肌注盐酸曲马多注射液（上海旭东海普药业有限公司，批号：ai170204）100 mg镇痛，肛入开塞露后有排气，31日上午患者右侧胸腹部疼痛症状仍然明显，腹肌紧张呈板状腹，9时40分予口服氨酚羟考酮片1片，于12时10分突发一过性神志淡漠，持续约30 min好转，反应稍迟钝，急测左侧瞳孔：3.0 mm，右侧瞳孔：3.0 mm，气促明显，右侧胸腹部疼痛症状加重，无恶心呕吐。查体：心电监护显示：心率141次/min，呼吸46次/min，血压157/100 mmHg，指脉氧98%。双肺呼吸音粗，右肺呼吸音略低，腹平，板状腹，右下腹部有压痛，肠鸣音低弱。予以盐酸曲马多注射液2 ml肌注止痛，急查床边胸腹部B超，密切注意生命体征，神志及瞳孔变化，胸腹部症状，于12时30分，患者再次出现神志淡漠，无应答，反应迟钝，有轻度抽搐。心电监护提示：心率135次/min，呼吸45次/ min，血压150/100 mmHg，指脉氧99%，双侧瞳孔<2.0 mm，对光反射不灵敏，呼吸浅快，肠鸣音低弱，双肺呼吸音粗，右肺呼吸音略低。予以急查床边心电图，血常规、CPR，肝肾功能，血电解质，血气分析，心梗三项及BNP，继续维持心电监护，41%高浓度吸氧，13时00分停止使用镇痛泵，13时09分予以胃肠减压，引流出150 ml淡黄色胃液及食物残渣，患者神志逐渐好转清楚，能准确应答，胸痛及腹胀症状缓解，四肢活动可，肌力V级，各神经生理性反射正常，无病理征引出。13时20分患者神志状况逐渐好转，有间断性呕吐，神志清楚，对答切题，有反应，心电监护提示：心率128次/ min，呼吸36次/ min，血压169/94 mmHg，指脉氧99%，双侧瞳孔2.0 mm，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心脏无杂音。四肢活动正常，四肢肌力Ⅴ级，感觉正常，无病理征引出。

2讨论

疼痛是一种主观感受，常伴有生理、心理和社会功能的改变，严重影响患者的生活质量。阿片类药物是中、晚期癌痛患者疼痛治疗的主要药物[1，2]。

本例患者为年轻男性，因全麻下行右侧多发性肋骨骨折切开复位内固定术治疗，术后当晚一直诉右侧胸腹部疼痛，且疼痛加剧，为缓解患者疼痛，镇痛泵维持使用，第一次给予口服氨酚羟考酮片加盐酸曲马多注射液，疼痛未能缓解，6 h后第二次给予氨酚羟考酮片后突发神志一过性淡漠，反应稍迟钝，气促明显，右侧胸腹部疼痛症状加重。停用氨酚羟考酮片和盐酸曲马多注射液后，患者神志状况逐渐好转，神志清楚，对答切题，四肢活动正常，四肢肌力Ⅴ级，各神经生理性反射正常，镇痛药物联合使用可发生协同增强反应，能够加重神经系统抑制，出现上述症状后多考虑为曲马多注射液与氨酚羟考酮联合使用所致，予立即停止使用镇痛泵及盐酸曲马多注射液，停止氨酚羟考酮片，患者体征恢复正常。在本案例中盐酸曲马多注射液和氨酚羟考酮片的联合使用与不良反应的出现有合理的时间关系，且停药后患者情况好转，因此考虑为盐酸曲马多注射液和氨酚羟考酮片联合用药引起的药物不良反应。

氨酚羟考酮片由含有周围神经镇痛作用的对乙酰氨基酚和中枢神经镇痛作用的盐酸羟考酮和组成的复方片剂，具有很强的镇痛作用，羟考酮为吗啡的衍生物属于中效阿片类镇痛药，吸收完全，效果好，不良反应主要包括胃肠道反应、嗜睡、头晕、食欲不振及便秘等[1，2]。对乙酰氨基酚为非甾体类抗炎药，可以抑制炎症介质如前列腺素和组胺等的合成及释放而发挥作用，常见不良反应包括皮疹、荨麻疹、药热及粒细胞减少。中国药物依赖研究所关于“氨酚羟考酮流行病学调查”的结果显示：567例应用氨酚羟考酮的病人中的主要不良反应：恶心、呕吐11.82%，头晕5.82%，胃部不适1.59%，便秘或腹泻2.12%，出汗4.59%，嗜睡1.14%[3]。曲马多为非阿片类中枢性镇痛药，临床上广泛应用于癌症疼痛，骨折或术后疼痛等各种中度至重度疼痛的治疗。曲马多注射液通过静脉或肌肉注射，剂量大时可出现恶心呕吐、头痛头晕等症状[4]，曲马多注射液临床镇痛效果虽然确切，但不良反应较多，究其原因可能是曲马多的血浆蛋白结合率低（20%）有关[5]。高青青等报道了1例患者因椎问盘突出疼痛难忍给予盐酸曲马多注射液肌注，10 min后注射处皮肤有发痒感，随之出现胸闷，心慌，呼吸急促，支气管痉挛，口吐白沫，经抢救1 h后上述症状缓解[6]。盐酸曲马多注射液说明书中提到：禁与酒精、镇静剂（如安眠药）、镇痛剂或其他中枢神经系统作用药物合用（因会引起急性中毒）[7]。

在本案例中患者两次口服氨酚羟考酮片，两次肌注盐酸曲馬多注射液，氨酚羟考酮属于强阿片类镇痛药物，而盐酸曲马多则是弱阿片类镇痛药物，两种阿片类镇痛药物不宜联合使用。患者联合使用这两种药物出现协同反应，导致不良反应加重，在处理这类不良反应过程中需加强补液促进镇痛药物体内代谢，注意水电解质平衡及酸碱紊乱，密切注意生命体征变化及各项检查结果有无明显异常，并及时对症治疗，确保用药安全。

参考文献：

[1]Jiang M，Chen L，He XB，et al.Oxycodone hydrochloridecombined with the method of promoting blood circulation andremoving stasis in treatment of moderate or severe cancer pain[J].Anti-tumor Pharm， 2014，4（5）：359-365.

[2]Chen HJ，He SX，Liu S.Clinical observation of decoctionfor removing blood stasis combined with MS-contin for 50cases of intermediate and advanced cancer pain[J].Guid JTCM Pharm，2014，20（6）： 67-68.

[3]张志永，贾乃光，黄文起，等.口服氨酚羟考酮和盐酸曲马多治疗妇科腹腔镜手术后早期疼痛的研究[J].中国临床药理学与治疗学，2005，10（2）：168-171.

[4]陈曦，袁军，丰新民.曲马多联合布比卡因关节腔注射在膝关节镜术后镇痛中的应用[J].中国中医骨伤科杂志，2011，19（10）：48-49.

[5]郭涛，王彦慧，夏东亚，等.单剂量口服曲马多在回族和汉族健康受试者体内的药动学[J].中国新药与临床杂志，2009，28（5）：351-354.

[6]高青青，杨玲.盐酸曲马多注射液致过敏性休克2例报告[J].航空航天医学杂志，2012，23（11）：405.

[7]朱秀美，卜艳丽，肖春玲.曲马多所致不良反应近况文献概述[J].中国药物滥用防治杂志，2014，20（6）： 362-363.

收稿日期：2018-8-8；修回日期：2018-8-17

编辑/冯清亮