基于牛津证据等级评价中药治疗脑卒中的证据质量研究＊

王娅妮，张淑芳，马雯雯，盘晓芳，吕光耀

（1.武警新疆总队医院神经内科 乌鲁木齐 830091；2.新疆医科大学中医学院乌鲁木齐 830011；3.深圳市中西医结合医院神经内科 518104）

脑卒中是指脑部血管的突然破裂或血管的阻塞造成血液循环障碍进而引起脑组织损伤的一组疾病，是临床常见病，拥有高致残率、高致死率和高复发率的特点，目前在世界人口疾病死因中位列第二[1]。国家卫生统计中心发布的人群调查资料显示，近年脑血管病在全死因顺位中无论是城市或农村都呈现上升的趋势[2]。脑血管病的年发病率、死亡率和时点患病率在我国城市地区分别为219/10万、116/10万和719/10万，农村地区分别为185/10万、142/10万和394/10万。据此估算，新发脑卒中全国每年约200万人；其中缺血性脑卒中发病率明显高于出血性脑卒中，占脑卒中总数的60%-70%[3-5]。

脑卒中是严重危害人们生命安全和健康的常见的难治性疾病，给社会及家庭带来了沉重的经济负担。在现代医学占据主导的今天，西医临床仍旧尚无针对脑卒中治疗的特效疗法，相比较，中医学在与疾病的抗衡过程中发挥了不可替代的作用，积累了大量的经验，作为中医学重要组成部分的中药在治疗中方法越来越多，随着现代临床研究的不断进展，中药治疗脑卒中临床研究报告越来越多，但其临床疗效到底如何，所提供的证据等级级别如何，目前尚无确切证据报告。层出不穷而又良莠不齐的临床研究证据，只有经过严格评价，表明其具有真实性、临床重要性和实用性，才能应用于临床实践，对疾病的诊治产生积极的作用，给临床指南的制定提供依据。

应用临床证据的基础是对于临床研究证据的分类与分级的认知、评价、和理解。目前，国内外学术界出版了许多证据等级标准，2001年英国Cochrane中心或者说牛津循证医学中心（Oxford Centre for Evidencebased Medicine）的标准最到目前为止是最为全面的临床研究证据分级评价标准，是目前临床应用最广泛的证据等级评价标准。

1 研究内容与方法

1.1 文献选择

1.1.1 文献来源

选择2014年最新北大图书馆中国中文核心期刊目录和最新2015-2016年CSCD目录共有的双核心中医类期刊共计19本：《中草药》、《中国中药杂志》、《中药材》、《针刺研究》、《中成药》、《中华中医药杂志》、《北京中医药大学学报》、《中国中西医结合杂志》、《中国新药与临床药理》、《中国针灸》、《中药药理与临床》、《世界科学技术-中医药现代化》、《南京中医药大学学报》、《中医杂志》、《中国实验方剂学杂志》、《中国中医基础医学杂志》、《时珍国医国药》、《CHINESE JOURNAL OF INTEGRATIVE MEDICINE》、《Journal of Chinese Traditional Medicine》为目标期刊，以电子检索结合手工检索的形式进行检索包括中国期刊全文数据库、重庆维普中文科技期刊数据库、中国知网数据库、中国生物医学文献数据库网络版、万方数据库和中国中医药期刊文献数据库在内的国内各大中文数据库，交叉检索以防漏检或误检。全部数据库的检索时间从2011年1月1日至2015年12月31日。

1.1.2 检索策略及步骤

在中国期刊全文数据库（CJFD）、重庆维普中文科技期刊数据库（VIP）、中国知网数据库（CNKI）、中国生物医学文献数据库网络版（CBM）、万方数据库（Wan Fang Data）和中国中医药期刊文献数据库（TCM）中检索，检索范围包括期刊，限定词分别为全文、主题、关键词，检索词为：“期刊名称（#1）”“卒中（#2）”“缺血性卒中（#3）”“出血性卒中（#4）”“脑梗塞（#5）”“脑梗死（#6）”“腔隙性脑梗死（#7）”“蛛网膜下腔出血（#8）”“中风（#9）”“脑出血（#10）”“中药（#11）”“治疗（#12）”“临床研究（#13）”，作为主题词进行“#1 And(#2 or#3 or#4 or#5 or#6 or#7 or#8 or#9 or#10)And#11 And(#12 or#13)”的主题词和自由词的计算机检索；以手工检索的形式检索了新疆医科大学图书馆书库及新疆自治区中医院图书馆提供的相应纸质期刊，文献检索语种不限。交叉检索以防漏检或误检。文献检索后下载到NoteExpress2.8软件进行管理并行进一步筛选，删除不符合纳入标准的文献。

1.2 纳入标准

1.2.1 研究类型

纳入的文献类型均为系统综述/Meta分析、随机对照试验、半随机对照试验、同期非随机对照试验、回顾性研究。

1.2.2 研究对象

诊断为脑卒中病人（无论出血性或缺血性），病情处于急性期或恢复期均可；年龄、性别不限。

1.2.3 干预措施

实验组：应用中药治疗脑卒中，无论是否联合其他方法，包括中药汤剂、中成药或中医联合治疗；对照组：除外中药治疗的其他治疗方法（接受安慰剂或西医治疗）。

1.3 排除标准

含有以下情况的予以排除：①病例报告；②病例系列；③观点性文章、书信、新闻、评论、社论、会议摘要等；④重复发表文献或有雷同文献。

1.4 文献报告质量的评价

研究人员在评价前均接受了CONSORT 2010声明及SPIRIT2013声明的培训，充分理解系统评价的概念、方法学和文献检索等。由2位研究员依照纳入与排除标准筛选文献，按照2001牛津循证医学中心临床证据水平分级进行证据分级评价，独立评价完成后，进行交叉核对，对有分歧者通过讨论或者第三者协调最终达成共识。最后分别计算各证据等级文章数目、百分比。

表1 各数据库检索式及初检结果

图1 文献检索及筛选流程图

1.5 统计分析方法

采用Microsoft Excel 2003建立数据库，进行数据录入，分别计算各证据等级文章、干预措施使用中药文章数目、百分比。对两名评阅者的评价结果采用SPSS 18.0统计软件进行Kappa检验行可靠性评价。

2 结果

2.1 文献检出情况

在数据库中检索各大数据库从2011年1月1日至2015年12月31日所有中药治疗脑卒中的文献，共检索出211篇文献，经手工检索补充15篇，经初步阅读剔除综述、个人临床经验、理论探讨、实验研究、重复发表等文献，逐篇阅读全文后，排除不符合标准的文献，最终共纳入33篇文献为本次研究的对象（具体见表1及图1）。

2.2 纳入文献基本特征

对所纳入的33篇文献的来源期刊、疾病类型进行初步统计分析，具体情况见表2。

经过统计分析可以得出，所纳入期刊文章最多的前6个杂志分别是《中药药理与临床》24%（8篇）、《中医杂志》15%（5篇）、《中国实验方剂学杂志》12%（4篇）、《中国中西医结合杂志》9%（3篇）、《北京中医药大学 学 报》9%（3篇）、《CHINESE JOURNAL OF INTEGRATIVE MEDICINE》9%（3篇）。具体见图2。

2.3 纳入文献中干预措施使用中药情况

对所有纳入文献中干预措施使用中药类型进行统计分析，其中使用补阳还五汤加减的文章有7篇，使用益气活血类中药的文章有5篇，使用凉血通瘀方的文章有7篇。具体见图3。

表2 纳入文献期刊的一般情况

2.4 纳入文献的证据等级构成

本研究选取2001牛津循证医学中心临床证据水平分级中治疗(有效/有用/有害)对所纳入文献经行分析评价。具体见表3。

经分析可以得出，其中Ⅰ类证据占9%，包括Ⅰa类（同质性*RCT的系统综述）证据占6%，Ⅰb类（单一的RCT(可信区间较窄)）证据占3%；Ⅱb类（单一的队列研究(包括低质量的 RCT，例:随访率＜80%)）证据占36.4%，Ⅲb类单独的病例对照研究证据占51.6%，Ⅳ类病例系列(和低质量的队列和病例对照研究)证据占3%。各证据分布情况见图4。

3 结论

本研究基于2001牛津证据等级分级发现目前中药治疗脑卒中临床研究证据主要集中在Ⅱb类（单一的队列研究(包括低质量的RCT)）、Ⅲb类（单独的病例对照研究证据），少部分集中在Ⅰa类（同质性*RCT的系统综述）、Ⅰb类（单一的RCT(可信区间较窄)）证据等级级别不高，在临床应用证据时需谨慎。因此，在今后的研究中，应该在中医药临床方案设计、随机化及盲法的使用、随访、研究结局的报告等方面更加规范化，只有这样，才能提供高级别、高质量的证据，也只有这样，中医药才能够实现现代化，面向世界，从而与国际接轨。

图2 纳入文献中各杂志期刊分布情况

图3 纳入文献中干预措施使用中药类型情况

表3 应用2001牛津循证医学中心临床证据水平分级统计文献频数及构成比

图4 中药治疗脑卒中2001牛津证据分布情况

研究发现，治疗脑卒中使用频率最高的是益气活血类方和凉血通瘀类方，二者均体现了活血化瘀的治疗法则。所以无论是脑脉痹阻的脑梗死，还是血溢脑脉的脑出血，血瘀经脉始终是各型中风病的主要病机，故活血化瘀的中医临床辨治法则应始终贯穿在脑卒中治疗过程中。