北京市部分社区人群中吸烟、戒烟情况调查及其与椎体骨折的相关性分析

史维雅， 李 凯， 程晓光*， 余 卫， 袁延楠， 李葆青， 潘振宇， 李功杰， 费家勇， 白宇翔， 张 滨0， 单 飞， 施裕新

1.上海市公共卫生临床中心放射科，上海 2015082.北京积水潭医院放射科，北京 1000963.北京协和医院放射科，北京 1007304.北京大学肿瘤医院暨北京市肿瘤防治研究所肿瘤防治研究办公室，恶性肿瘤发病机制及转化研究教育部重点实验室，北京 1001425.北京市石景山医院放射科，北京 1000436.首都医科大学附属北京朝阳医院西院放射科，北京 1000437.解放军总医院第五医学中心南院区放射科，北京 1000718.北京市丰台区南苑医院放射科，北京 1000759.北京市丰台中西医结合医院放射科，北京 10007210.北京大学首钢医院医学影像科，北京 100144

骨质疏松症是世界范围内主要的公共卫生问题。由于人口老龄化，骨质疏松引发的椎体及其他部位的骨折发生率近年来迅速升高，在发展中国家发生率则更高[1]。尽管大多数椎体骨折为轻度且无症状，但使症状性骨折的发生风险提高了5倍，同时提高了致残率及死亡率[1]。我国吸烟人口众多，但吸烟导致的椎体骨折一直未受到足够的重视。本研究统计3 403例参加北京市肺癌早期筛查项目的社区人群的椎体骨折率，分析吸烟、戒烟与椎体骨折的关系，为吸烟相关椎体骨折的早期防治提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 参加2013年9月至2014年2月北京市肺癌早期筛查项目者3 403例，在北京石景山医院、首钢医院、解放军总医院第五医学中心南院区、朝阳医院西院、丰台中西医结合医院或南苑医院接受检查。其中，男性2 036例、女性1 367例，年龄42～72岁，平均(59.7±5.0)岁。本研究经北京积水潭医院伦理委员会审核批准，研究对象均签署了知情同意书。

1.2 分 组 采取面对面询问的方式，组织研究对象填写吸烟、戒烟情况调查表(由研究人员填写)。调查内容包括是否吸烟、每天吸烟支数、吸烟持续年限、是否戒烟及戒烟年限。根据是否吸烟和戒烟，将研究对象分为吸烟组(目前吸烟者)2 129例、戒烟组(曾经吸烟者)349例和非吸烟组(从未吸烟者)925例。根据吸烟指数(每天吸烟支数×吸烟年限)，将吸烟组研究对象分为3亚组：轻度吸烟组(吸烟指数<200年支)、中度吸烟组(200年支≤吸烟指数<400年支)和重度吸烟组(吸烟指数≥400年支)，分别为104例、130例和1 895例。根据戒烟年限，将戒烟组研究对象分为3亚组：戒烟<5年组、5～10年组及>10年组，分别为169例、141例和39例。

1.3 脊柱椎体骨折评价 研究对象行低剂量胸部CT检查，CT侧位定位像的扫描范围为T4椎体上缘至L4椎体下缘。将图像传输到PACS诊断工作站，由2名高年资放射科医师分别进行双盲法阅片；评估意见不一致时，由2名医师共同评估，取得一致性意见。在CT侧位定位像上，采用Genant半定量法[2]对T4～L4椎体进行骨折评价。根据塌陷椎体的压缩程度(与相邻正常椎体的高度相比)，将骨折分为1级(压缩20%～25%)、2级(压缩26%～40%)、3级(压缩大于40%)；正常为0级。

1.4 统计学处理 应用Stata 12.0软件进行统计学分析。采用Pearsonχ2检验比较两组或多组间椎体骨折阳性率的差异；当理论频数不满足时采用Fisher确切概率法进行双侧检验，检验水准(α)为0.05。多组间有差异时，采用Bonferroni校正进行两两比较，k为两两比较次数，检验水准(α)为0.05/k。

2 结 果

2.1 T4～L4各椎体骨折数量及程度 结果(图1)表明：共有703例研究对象(20.7%)发现1 077个椎体骨折；其中，T12、T11和L1骨折数量占前3位，分别为329个、234个和218个，共占72.5%。骨折评价为1级、2级和3级的椎体分别为994个、80个和3个，分别占92.3%、7.4%和0.3%。

图1 T4～L4各椎体发生骨折的数量及程度

2.2 不同性别、年龄段的椎体骨折阳性率比较 结果(表1)表明：男性总体椎体骨折阳性率为25.3%、女性为13.8%，差异有统计学意义(P<0.001)。<65岁的各年龄段中，男性椎体骨折阳性率均高于女性，差异均有统计学意义(P<0.001)。

表1 不同性别、年龄段椎体骨折阳性率 N=3 403, n(%)

2.3 吸烟组、戒烟组及非吸烟组的椎体骨折阳性率比较 结果表明：吸烟组、戒烟组及非吸烟组的椎体骨折阳性率分别为23.3%(496/2 129)、21.8%(76/349)和14.2%(131/925)，组间差异有统计学意义(P<0.05)；经两两比较，发现吸烟组与非吸烟组(P<0.001)、戒烟组与非吸烟组(P=0.001)的差异均有统计学意义。

2.4 不同程度吸烟组及与非吸烟组间椎体骨折阳性率比较 结果表明：轻、中、重度吸烟组椎体骨折阳性率分别为19.2%(20/104)、27.7%(36/130)、23.2%(440/1 895)，不同程度吸烟组间差异有统计学意义(P<0.05)；经两两比较，发现中、重度吸烟组与非吸烟组间差异均有统计学意义(P<0.001)。

2.5 不同戒烟年限组及与非吸烟组间椎体骨折阳性率比较 结果表明：戒烟<5年、5～10年、>10年组椎体骨折阳性率分别为23.1%(39/169)、19.9%(28/141)、23.1%(9/39)，不同戒烟年限组间差异有统计学意义(P<0.05)；经两两比较，发现仅戒烟<5年组与非吸烟组间差异有统计学意义(P=0.003)。

3 讨 论

椎体骨折是最常见的脆性骨折之一，由骨质疏松引起，患者常无明显外伤史。其中，2/3～3/4的椎体骨折为隐匿性，仅能依据脊柱影像学诊断[3]。本研究采用CT侧位定位像进行椎体骨折评价，较MPR图像有更广阔的视野，并可快速获取。CT定位像的图像质量虽然较脊柱侧位X线片差，但CT定位为扇形束成像，较X线的锥形束成像提高了椎体测量的精确度[4-5]，其椎体骨折评价的灵敏度和特异性可分别达98.7%和99.7%[5]。本研究中，胸腰结合段发生椎体骨折最多，与国内外研究[6-7]报道一致，原因与相对固定的后凸胸椎与活动的前凸腰椎交界区域的生物力学特点相关；椎体骨折以1级(轻度)为主，与国外研究[3]报道一致。

研究显示，年龄50岁以下的男性临床椎体骨折发生率高于女性[8]；女性患椎体骨折的风险在60岁以上增加、70岁以上大幅增加，男性则在70岁以上增加、80岁以上大幅增加[8-11]。本研究中，65岁以下的男性椎体骨折阳性率高于女性(P<0.001)；65岁以上男女性间椎体骨折阳性率的差异无统计学意义，这与国外流行病学调查反映的年龄、性别相关的临床椎体骨折发生趋势相仿。本研究中男女性骨折发生率差异的年龄分界点大于上述研究，原因可能在于：上述研究纳入的病例为临床确诊，其中一部分为创伤或病理性骨折，一部分为因其他原因在影像学检查时发现[10]，因此可能仍有相当数量的隐匿性椎体骨折未被诊断，而本研究中的研究对象均进行影像学评估。

本研究显示，吸烟可增加椎体骨折的发生率。Vestergaard等[12]通过Meta分析发现，除腕部骨折外，吸烟是导致其他所有骨折的危险因素。另一项基于10个前瞻性队列研究的Meta分析[13]发现，吸烟是导致女性骨质疏松性骨折的危险因素。吸烟增加椎体骨折发生率的风险经多变量调整后，研究[14]认为两者有相关性，而也有研究[15-17]认为两者无相关性。此外，吸烟对骨密度影响存在剂量依赖性[18]，而吸烟量与骨折风险之间的关系鲜有研究。Thorin等[19]发现，吸烟对骨折风险的影响不存在剂量依赖性。本研究中，吸烟指数≥200年支时(即中、重度吸烟组)，椎体骨折阳性率升高。

Oncken等[20]对绝经后妇女的研究证实，戒烟可以改善骨转化标志物水平。戒烟对老年女性骨密度的正面效应在戒烟10年内即可体现[21]。一项对10万余名女性的大规模队列研究[22-23]发现，髋部骨折风险在戒烟10年后才有所降低。Olofsson等[24]发现，男性的骨折风险在戒烟后逐渐降低，但在戒烟30年后仍高于非吸烟者。本研究中，各戒烟亚组的椎体骨折阳性率均高于非吸烟组，但仅戒烟小于5年组与非吸烟组间差异有统计学意义(P=0.003)，提示戒烟5年内椎体骨折风险仍高于非吸烟者；戒烟5～10年、>10年组与非吸烟组间差异无统计学意义，可能与样本量较少有关。

综上所述，胸腰结合段是椎体骨折的最常见部位，以1级骨折为主。65岁以下人群中，男性椎体骨折阳性率高于女性，65岁以上男女性间差异无统计学意义；吸烟指数≥200年支时，椎体骨折的发生率增加；戒烟5年内的椎体骨折阳性率仍高于非吸烟者。本研究的局限性在于：(1)轻、中度吸烟组和戒烟组的样本量较少；(2)未进行多因素分析；(3)戒烟组发生椎体骨折的具体时间不知晓，可能在未戒烟时发生。今后有待于增加样本量(尤其是戒烟人群)，并加入其他椎体骨折危险因素，进行纵向随访观察，以进一步明确吸烟、戒烟对椎体骨折的影响。