药物涂层球囊联合切割球囊预扩张在分叉病变中的应用探讨

宗雪梅，孙鸿彬，李兵强

冠状动脉（冠脉）分叉病变由于较低的手术成功率和较高的再狭窄发生率，一直是介入治疗中具有挑战性的病变。由于分叉病变的解剖结构（包括斑块负荷、斑块位置、血管角度、分叉位置）千变万化及介入治疗过程中斑块移位（铲雪现象）、界嵴移位、夹层撕裂等问题，使得分叉病变技术难度高、不良事件发生率高（包括围手术期心肌梗死、支架内血栓及靶血管血运重建），远期预后较差[1,2]。分叉病变的介入治疗目前多采用简单策略，即球囊主动保护边支技术。然而普通球囊预扩张带来的内膜撕裂、即刻扩张不充分带来的管腔残余狭窄重及回撤时损伤主支血管支架涂层等问题，使边支血管及主支血管再狭窄及闭塞发生率较高。药物涂层球囊（DCB）作为新的治疗器械，其以球囊为抗细胞增殖药物载体，通过球囊扩张局部血管向冠脉血管壁释放抗增殖药物，以达到抑制血管内膜增生的效果[3]。切割球囊所带刀片可以使血管壁被均衡地扩开，在减少斑块移位、避免内膜不规则撕裂的同时，有效地增加了分支开口面积、降低了血管的弹性回缩。本研究将药物涂层球囊联合切割球囊应用于分叉病变边支的治疗，旨在验证其安全性及有效性。

1 资料与方法

1.1 研究对象选取2015年5月～2017年5月于平顶山市第二人民医院心内科经冠脉造影证实的冠状动脉分叉病变患者42例为研究对象，其中男性24例，女性18例，平均年龄（56.3±7.3）岁。吸烟22例，高血压19例，糖尿病17例，高脂血症26例，既往心肌梗死7例，既往经皮冠状动脉粥样硬化性心脏病（PCI）史12例。入选标准：①冠心病的诊断符合美国心脏病学会（ACC）和美国心脏病协会（AHA）制定的诊断标准；②存在心电图出现典型的ST段改变、心肌核素或超声检查显示明显的灌注缺损和（或）室壁运动异常等客观的心肌缺血证据；③冠脉造影提示冠脉分叉病变类型符合Medina分型1，1，1；1，0，1；0，1，1型病变，分别为24例，7例及11例；④分支血管直径＞2 mm；⑤同意接受PCI治疗。排除标准：①急性心肌梗死患者；②严重肝肾功能不全患者；③心源性休克患者；④碘过敏及PCI禁忌症患者；⑤合并出血性疾病或不能耐受双联抗血小板治疗的患者；⑥合并恶性肿瘤或预期寿命≤1年的患者；⑦未治疗的严重甲状腺功能亢进患者；⑧靶病变血管病变部位病变属于支架内再狭窄的患者。剔除标准：①边支血管经球囊扩张后出现夹层（NHLBI C型、D型、E型）等并发症或其它情况需要置入支架的患者；②严重钙化、扭曲病变，边支无法保护的病例；③无法完成随访的患者。所有患者均签署知情同意书。本实验获得我院道德伦理委员会的批准，同时也遵从赫尔辛基宣言。

1.2 研究方法所有入选患者采用随机数字表法随机分组，分为治疗组（药物球囊联合切割球囊治疗分叉开口病变）21例和对照组（单纯球囊扩张技术治疗分叉开口病变）21例。两组患者术前均常规服用拜阿司匹林肠溶片100 mg（1/d），氯吡格雷（波立维）75 mg（1/d），持续1周以上，未达标患者术前24 h给于符合剂量拜阿司匹林肠溶片300 mg，氯吡格雷300 mg。手术开始患者均给予肝素100 u/kg，术中每小时追加1000 u。患者均采用右侧桡动脉或股动脉入径穿刺，均常规体位行冠状动脉造影（CAG）检查，判断管腔口径以经选择性定量冠状动脉造影（QCA）判断为准。

1.3 PCI具体步骤①选择2根治疗导丝分别进入主支血管及分支血管；②选择半顺应性球囊预扩张主支病变，治疗组采用切割球囊扩张分支开口病变，对照组采用半顺应性球囊、非顺应性球囊或联合切割球囊、棘突球囊等充分扩张分支开口病变，保证分支开口残余狭窄＜30%。切割球囊与分支血管直径比1:1，切割球囊扩张分支开口病变时，采用缓慢加压，每隔3～5 s加压1 atm，最高压力＜10 atm，达到最大压力后保持5～10 s以保证球囊的充分扩张；③治疗组球囊预处理后边支血管无夹层或NHLBI分类A、B型夹层，TIMI 3级，则行药物涂层球囊（DCB）（紫衫醇涂层球囊，德国贝朗医疗）治疗。所选DCB直径与血管直径比0.8～1，DCB两端尽量超出病变约2～3 mm，持续时间＞30 s，患者耐受时可达60 s，DCB在进入人体后在2 min内释放完毕，扩张后药物球囊暂留于分支。对照组普通球囊充分扩张后同样暂留球囊保护分支开口；④两组患者在主支血管送入药物洗脱支架，与扩张后暂留于分支的药物球囊或普通球囊对吻释放；⑤撤出分支的药物或普通球囊，主支支架球囊或非顺应性球囊进行支架内后扩张。PCI成功标准：主、分支血管血流TIMI 3级，主支血管残余狭窄＜20%，分支血管残余狭窄＜30%；住院期间无死亡、急性心肌梗死、靶血管血运重建、急诊冠脉旁路移植术等重要临床并发症。

1.4 观察指标收集患者临床基线资料包括年龄、性别、体重指数、吸烟、射血分数及病史等。经QCA判断并记录、分析主支病变长度、狭窄程度及分支病变长度、基准血管直径、术前及术后病变血管最小内径（MLD）等。术后6个月记录主要心血管不良事件（MACE），包括心血管死亡、心肌梗死、靶病变血管血运重建。术后6个月复查CAG，记录分析主支及分支MLD、分支晚期管腔丢失（LLL）等指标。

1.5 统计学分析采用SPSS 16.0统计软件进行数据统计分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，两组间均数的比较采用独立样本t检验，计数资料采用例数（构成比）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基线临床资料比较两组患者年龄、性别、吸烟、体质指数、高血压、糖尿病、高脂血症、既往心肌梗死病史、既往PCI病史等资料比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05，表1）。

2.2 两组患者靶血管造影结果及相关情况比较两组患者Medina分型情况、主支基准血管直径、病变长度、病变狭窄程度、术前MLD及分支基准血管直径、病变长度、病变狭窄程度、术前MLD比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05，表2）。

2.3 两组患者手术及随访结果比较两组患者术后即刻主支MLD、分支MLD、分支直径狭窄率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；6个月后随访两组患者分支MLD、分支LLL及MACE事件比较，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。治疗组1例分支血管再次血运重建，对照组2例因分支闭塞发生心肌梗死，4例因狭窄严重再次血运重建，表3。

3 讨论

冠状动脉分叉病变的介入治疗被认为是冠脉介入治疗中具有挑战性的领域，约占所有介入手术的15%～20%[4]。由于分叉病变的复杂性和多样性，及缺少大规模的随机对照研究和预后分析，分叉病变依然没有一个统一的最佳治疗策略[5,6]。当前，对于冠脉分叉病变的治疗，多倾向于主支行支架治疗、分支必要时给予支架置入术的简单策略[7]。但简单策略过程中的斑块、界嵴移位和夹层撕裂等问题会导致分支开口夹角变化、狭窄加重、急性闭塞等，导致患者出现心绞痛甚至影响心功能等[8]。因此，分叉病变介入治疗中最具挑战和重要的就是如何保护分支，这也是降低手术并发症和提高预后的关键。

表1 两组患者基线临床资料比较

表2 两组患者靶血管造影结果比较

表3 两组患者术后即刻及6个月随访结果比较

临床常用的分支球囊主动保护技术优势在于增加分支开口面积、减轻主支支架置入后分支开口受压，同时减少了交换导丝的时间，从而提高了分支保护成功率[9]。但普通球囊预扩张增加了开口斑块移位、夹层、分支血流受限及分支丢失的风险，相关研究结果很不一致，即刻有严重并发症导致分支支架置入的可能[10]，远期临床获益有很大争议，对长期预后多无明显改善[11-13]。因此，本研究在预处理分支开口病变时，采用切割球囊。切割球囊有3～4个锐利的微型金属刀片纵向放射状镶嵌于球囊表面，随着球囊的逐渐加压，刀片均匀纵向切开病变部位的内、中膜，避免内膜不规则撕裂，同时，解除了血管壁的环匝应力，降低了血管的弹性回缩率，减少随后分支球囊扩张带来的夹层风险，也可以较充分的优化预处理分叉开口病变。马玉良等[14]在切割球囊联合分支球囊保护技术在分叉病变中的应用研究发现，切割球囊可有效降低夹层等并发症情况，并有效保护分支血管，在临床实际应用中安全、有效。近年来，药物涂层球囊（DCB）作为新的治疗技术在欧洲开始广泛应用[15]，为我国冠脉疾病的治疗提供了新的选择。目前，药物涂层球囊（DCB）主要推荐应用于支架内再狭窄、小血管病变及分叉病变的治疗。DCB通过局部向冠脉血管壁释放抗增殖药物、抑制血管内膜增生，同时与药物洗脱支架相比，无聚合物基质及金属网格残留，减少内膜炎症反应，大大降低血栓风险。赵宇等[16]研究显示，DCB在冠脉分叉病变治疗中安全、有效。翟东东等[17]研究发现，DCB在冠脉分叉开口病变中应用近期疗效观察优于单纯球囊治疗。

由于DCB不能克服血管壁弹性回缩问题，而弹性回缩是血管再狭窄的重要因素。本研究先应用切割球囊预处理分叉开口病变，避免内膜不规则撕裂同时降低了血管弹性回缩率问题，然后给予药物球囊治疗。在本研究中，球囊预处理后即刻分支血管MLD与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。6个月后随访比较，治疗组分支血管MLD、分支LLL均优于对照组，差异均具有统计学意义（P＜0.05）；治疗组主要心血管不良事件（MACE）明显少于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。研究结果提示，治疗组在近期随访中分支血管LLL情况明显优于对照组，可能原因包括：①切割球囊预处理降低了血管壁的环匝应力，减小了血管壁的弹性回缩率；②药物球囊在术后短期内较有效降低血管内膜炎症反应、抑制了血管内膜的增生。在心血管不良事件随访中，治疗组有更低的发生率，考虑其与切割球囊处理减少了内膜不规则撕裂及斑块移位、分支开口较低的再狭窄进展有关。

综上所述，DCB代替普通球囊应用于分叉开口病变的治疗可以获得较好的临床效果。应用切割球囊预处理开口病变在避免血管不规则撕裂同时降低了血管弹性回缩，DCB联合切割球囊应用，可更大程度减少血管再狭窄问题，从而改善患者长期预后。总之，DCB联合切割球囊可以较有效保护分支病变、降低分支开口再狭窄情况，治疗冠脉分叉病变安全、有效。但本研究入选患者较少，随访时间较短，其结果尚有待更大规模的循证医学支持。