体外循环心脏手术术后血淀粉酶水平与患者短期预后的关系

高洪锋，程端，雷静，王敏，杨露铭

高淀粉酶血症在临床较为常见，其发病机制多由病变组织产生过多的淀粉酶释放进入血液循环，或血清淀粉酶与多糖结合形成的大分子物质不能有效从肾脏滤过，以及肾脏病变不能正常清除血清淀粉酶所致。诱发高淀粉酶血症的原因较多，如外科手术、胰腺损伤、心肺复苏等[1]。有研究报道[2]，经体外循环心脏术后出现高淀粉酶血症的几率高达35%及以上。心脏术后高淀粉酶血症的发生，不仅增加患者痛苦以及经济负担，同时对其预后也有不良影响[3]。血清淀粉酶是诊断本病的重要指标，一般在发病后2～12 h开始升高，且持续3～5 d。本文通过测定体外循环心脏手术患者不同时刻患者血淀粉酶水平变化，并根据血淀粉酶水平变化进行分组，旨在探讨其对体外循环心脏术后预后的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象选取2017年1月～2018年1月于武汉亚洲心脏病医院新疆医院实施体外循环心脏手术的患者121例，纳入标准：均具备体外循环心脏手术指征；经血常规、肝肾功能检查均正常；排除标准：术前有胰腺病史者；脑血管疾病者；凝血功能障碍者；恶性病变者；精神疾病者。根据患者术后血淀粉酶水平变化是否达到正常值高限的3倍（正常参考值范围为40～150 U/L）的3倍，将患者分为高淀粉酶血症组（≥450 U/L，n=58）和非高淀粉酶血症组（＜450 U/L，n=63）。高淀粉酶血症组男性28例，女性30例，年龄20～75岁，平均（56.31±3.25）岁；其中先天性心脏病术者1例，心脏瓣膜置换术者36例，体外循环下冠状动脉搭桥术者21例；有酗酒史4例，糖尿病史12例；非高淀粉酶血症组男性29例，女性34例，年龄21～75岁，平均（56.28±3.19）岁；其中先天性心脏病术者2例，心脏瓣膜置换术者41例，体外循环下冠状动脉搭桥术者20例；有酗酒史2例，糖尿病史10例。两组性别、年龄、手术类型、酗酒史、糖尿病史比较差异无统计学意义（P＞0.05）。所选患者及其家属均签署知情同意书，且经医院伦理学委员会讨论批准。

1.2 研究方法所有患者均采取全身麻醉的方式，在低温体外循环下实施心脏外科手术。术后给予利尿、强心、扩张血管等常规药物治疗，并密切监测患者血流动力学变化，根据监测结果给予硝酸甘油、多巴胺、肾上腺素等药物支持治疗，使患者平均动脉压（MAP）维持在65～80 mmHg。术后待患者呼吸平稳、意识恢复后，即可拔除气管插管。

1.3 观察指标分别于入院时、术后24 h、48 h、72 h，抽取患者外周静脉血3～4 ml，以速度3000 r/min进行离心处理，持续10 min，分离血清后，采取Somog-yi法测定患者的血淀粉酶水平，同时检测患者降钙素原（PCT）、白细胞计数（WBC）、C-反应蛋白（CRP）水平。根据血淀粉酶水平变化分为高淀粉酶血症组和非高淀粉酶血症组，详细记录两组呼吸机使用时间、住ICU时间、合并症（包括院内感染、肝功能不全、肾功能不全、多器官功能障碍综合征、术中低血压、术后低心排出量综合征）、院内死亡发生情况。

1.4 统计学分析采用统计学软件SPSS 19.0进行数据处理和分析，计量数据以平均数±标准差（x±s）表示，两两比较采取t检验，多组间比较采取F检验，计数数据以百分比表示，组间两两比较采取χ2检验，患者血淀粉酶水平与PCT、WBC、CRP等炎性指标的相关性采取Pearson相关性分析法进行分析，检验水准设置为α=0.05，设P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同时刻患者血淀粉酶及相关炎症指标比较患者术后血淀粉酶水平、WBC、CRP水平均升高，术后48 h均达到峰值，而后逐渐降低；术后血清PCT水平有所升高，术后24 h达到峰值后逐渐降低，不同时刻上述指标水平比较均存在统计学差异（P＜0.05，表1）。经Pearson相关性分析，患者血淀粉酶水平与WBC、CRP呈正相关（r=0.724、0.685，P=0.009、0.021），与血清PCT水平无明显相关性（r=0.248，P=0.132）。

2.2 两组患者呼吸机使用时间、住ICU时间比较高淀粉酶血症组呼吸机使用时间、住ICU时间均高于非高淀粉酶血症组，组间比较差异存在统计学意义（P＜0.05，表2）。

2.3 两组合并症及院内死亡发生情况比较高淀粉酶血症组院内感染、肾功能不全、多器官功能障碍综合征、术中低气压、术后低心排出量综合征发生率均高于非高淀粉酶血症组，且院内死亡高于非高淀粉酶血症组，组间比较存在统计学差异（P＜0.05）；两组肝功能不全发生率比较不存在统计学差异（P＞0.05，表3）。

表1 患者不同时间血淀粉酶、PCT、WBC、CRP水平比较（n=121，x±s ）

表2 两组患者呼吸机使用时间、住ICU时间比较（x±s ）

表3 两组合并症及院内死亡发生情况比较（n，%）

3 讨论

对体外循环心脏手术患者而言，因术中应激反应、持续进行低灌注、术后血管活性药物等因素，易诱发高淀粉酶血症发生，进而发展成急性胰腺炎[4]。高淀粉酶血症的发生，多由循环中淀粉酶的释放增多所致。有研究报道[5]，体外循环心脏手术患者术后出现高淀粉酶血症主要与心脏瓣膜置换术、术前肾功能不全、围术期给予氧化钙有关，由胰腺疾病造成的高淀粉酶血症在心脏术后较为常见。其中，血淀粉酶是临床常用于诊断急性胰腺炎的指标，属于急性时相蛋白，与血清PCT、CRP相似[5]。WBC也是临床常见的炎症指标，可直接反映机体炎性反应。本研究显示，体外循环心脏手术患者术后24 h血淀粉酶、WBC、CRP水平较入院时均升高，48 h达到峰值，72 h后逐渐降低，而血清PCT水平24 h升高，随后逐渐降低，经Pearson相关性分析，发现患者术后血淀粉酶水平与WBC、CRP呈正相，这与马红艳[6]报道结果相似。由此可见，体外循环心脏手术患者术后高淀粉酶血症的发生，可能与术后炎症反应有关。本研究显示体外循环心脏手术患者血淀粉酶水平与PCT无明显相关性。分析其原因，可能是PCT是一种无激素活性的降钙素前肽糖蛋白，当受到细菌、真菌感染及多器官功能衰竭时，其水平均会明显升高[7-9]。

近年，有研究表明[10]，血淀粉酶水平可对危重症患者预后进行监测。高淀粉酶血症的发生，会促进胰酶的激活，导致机体发生一系列病理、生理变化，如破坏肾小球，引起肾功能损伤；同时，可能会促进氧自由基的产生，使多器官功能损害，增加了多器官功能障碍综合征发生的风险，预后较差[11-13]。本研究显示，高淀粉酶血症组（术后血淀粉酶水平≥450 U/L）院内感染、肾功能不全、多器官功能障碍综合征发生率及院内死亡均高于非高淀粉酶血症组。由此可见，术后血淀粉酶水平的升高，对体外循环心脏手术患者预后有明显影响。实施体外循环心脏手术后，受多种因素影响，易发生全身炎症反应，且伴有WBC计数升高及多器官功能障碍，其中肺部、肾脏、胰腺均可能是其靶器官。而血淀粉酶水平可反映机体炎症介质的生成及清除情况，通过监测血淀粉酶水平变化，可对其预后进行判断。本研究显示，高淀粉酶血症组呼吸机使用时间、住ICU时间均高于非高淀粉酶血症组，与李颖[14]报道结果相似。由此可见，高淀粉酶血症的发生，对体外循环心脏手术患者预后有不良影响。本研究显示，高淀粉酶血症组术中低血压、术后低心排出量综合征发生率均高于非高淀粉酶血症组。有研究报道[15]，缺血及缺血再灌注损伤是诱发危重症患者术后出现高淀粉酶血症的重要因素之一。在体外循环心脏手术中，特别是冠状动脉搭桥术，因手术操作的刺激，常需进行血压控制。此外，对心脏瓣膜置换术患者而言，术前因心肌收缩力明显下降，术后易并发低心排，进而诱发低血压发生[16-18]。由此推测，上述两种因素可能会导致高淀粉酶血症发生。

综上所述，高淀粉酶血症是体外循环心脏术后较为常见的并发症，其发生与患者术后早期炎性反应有关，对患者预后有不良影响。术中低血压、术后低心排出量综合征可能是诱发高淀粉酶血症发生的重要因素，但因本研究样本量较少，还需作进一步研究证实。