腹腔镜直肠癌根治术治疗高龄患者的疗效分析

奚剑波, 孙姚承, 法镇中, 严国度, 汤建军

(江苏大学附属武进医院 普外科, 江苏 常州, 213000)

近年来，直肠癌(RC)的发病率逐年升高，传统放疗、化疗效果欠佳，外科手术切除肿瘤仍是治愈RC的有效方法。有研究[1-3]比较腹腔镜辅助下的结肠、直肠癌手术和开放性手术效果，结果表明腹腔镜结肠、直肠癌手术具有一定的可行性。高龄患者的免疫功能相对薄弱，各器官的生理功能降低，有可能同时合并多种内科基础疾病，其对手术和麻醉的耐受性相对较差，术后较易发生并发症。本研究探讨腹腔镜直肠癌根治术在高龄患者中的疗效及安全性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2012年2月—2018年9月收治的直肠癌患者78例，其中男38例，女40例，年龄80～93岁，平均(83.4±3.4)岁; 所有患者术前经肠镜活检确诊，术前行腹部CT检查未见远处转移。按照手术方式分为腹腔镜组和开腹组。腹腔镜组42例，其中男20例，女22例，年龄(83.6±3.7)岁; 癌胚抗原(CEA)≤5 ng/mL者31例, >5 ng/mL者11例; 合并高血压20例，糖尿病13例，心脏疾病11例，肝功能不全5例，慢性阻塞性肺疾病4例，脑卒中13例，低蛋白血症12例，贫血21例; 美国麻醉医师协会(ASA)评分1～2分29例, 3～4分13例;体质量指数(BMI)≥25 kg/m2者11例, ≥30 kg/m2者2例; 手术方式为Dixon术24例, Miles术13例, Hartmann术5例; TNM分期0级1例, Ⅰ级7例, Ⅱ级14例, Ⅲ级20例; 病理分型为高分化腺癌10例，中分化腺癌20例，低分化腺癌10例，未分化癌2例。

开腹组36例，其中男18例，女18例，年龄(83.2±3.1)岁; CEA≤5 ng/mL者27例, >5 ng/mL者9例; 合并高血压19例，糖尿病12例，心脏疾病9例，肝功能不全7例，慢性阻塞性肺疾病3例，脑卒中8例，低蛋白血症13例，贫血18例; ASA评分1～2分26例, 3～4分10例; BMI≥25～<30 kg/m2者8例, ≥30 kg/m2者1例; 手术方式为Dixon术26例, Miles术9例, Hartmann术1例; TNM分期0级0例, Ⅰ级6例, Ⅱ级10例, Ⅲ级20例; 病理分型为高分化腺癌10例，中分化腺癌18例，低分化腺癌7例，未分化癌1例。2组患者性别、年龄、体质量指数、基础疾病等比较无显著差异(P>0.05), 具有可比性。

1.2 治疗方法

手术均由本院医师完成，完善术前准备，禁食，保留胃肠减压，留置导尿管，所有患者采用气管插管麻醉。

腹腔镜Miles术: 取头低足高截石位，分别于脐上缘10 mm(观察孔)、麦氏点及反麦氏点、脐水平与两侧锁骨中线交点穿刺10、12、5、5、5 mm Trocar。腹部探查明确无肿瘤转移后，使用超声刀切开左侧腹膜，上至降结肠，下至盆底; 内侧切开乙状结肠系膜右侧根部，上至肠系膜下动脉根部，切断肠系膜下动、静脉; 清除周围淋巴以及脂肪，凝固处理小血管，下至直肠膀胱陷凹(女性为直肠子宫陷凹)，沿Toldt筋膜向左侧和盆底解剖，与对侧切口会合，显露并保护左侧输尿管、性腺血管。在直肠固有筋膜与盆腔壁间隙内下行，离断直肠两侧韧带达肛提肌或更低，腹膜反折上方0.5～1.0 cm切开腹膜进入邓氏筋膜前后2层，切开邓氏筋膜，游离直肠前壁。在远离肿瘤的上端肠管用腔内直线切割吻合器离断，其近端结肠常规行腹膜外造瘘，并Ⅰ期开造瘘口，远端由会阴部手术组一并切除后缝合。重建气腹，从直肠膀胱陷凹(女性为直肠子宫陷凹)开始使用3-0可吸收线，针距约1.0 cm, 两侧距0.5 cm连续缝合盆底腹膜，助手协助拉紧缝线。应注意系膜根部最上端常有缺损不容易缝合，缝合后仔细检查，不能在局部留有较大空隙，以防术后小肠嵌入造成内疝，必要时可加针缝合。

腹腔镜Dixon术: 解剖肠系膜下动、静脉时，注意保留左结肠动脉，肠管至少游离至肿瘤下方约3.0 cm处、系膜5.0 cm或直肠全系膜切除术(TME)后用腔内直线切割吻合器离断，取左下腹3.0～5.0 cm腹直肌切口进腹，保护切口后拉出乙状结肠，于肿瘤近端8.0～10.0 cm处离断，断端包埋钉座后回纳入腹，重建气腹后肛门置入吻合器肠管端端吻合，余步骤同腹腔镜Miles术。

开腹手术组: 常规开腹直肠癌根治术，基本手术流程同腹腔镜组，严格遵循无瘤原则和全直肠系膜切除原则。

1.3 评价指标

比较2组患者的术后排气时间、术后下床活动时间、术后镇痛药应用例数、术后住院时间、住院费用、手术出血量、手术时间、创口大小和术后并发症发生率。

1.4 统计学分析

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析。计量资料采用均数±标准差表示，两组间比较采用t检验，多组间比较采用One Way ANOVA检验，计数资料采用列联表χ2检验。检验水准为双侧α=0.05,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

腹腔镜组手术时间、术中出血量、创口大小显著优于开腹组(P<0.05), 见表1。腹腔镜组术后排气时间、术后下床活动时间、镇痛药应用例数、住院时间显著优于开腹组(P<0.05), 见表2。2组患者肿瘤直径、淋巴结清扫数目、淋巴结转移数目比较无显著差异(P>0.05), 腹腔镜组远端切缘距离显著小于开腹组(P<0.05)。见表3。腹腔镜组术后并发症发生率为21.4%, 显著低于开腹组的58.3%(P<0.05)。见表4。

表1 2组患者术中相关指标比较

与开腹组比较, *P<0.05。

表2 2组患者术后相关指标比较

与开腹组比较, *P<0.05。

表3 2组患者手术切除肿瘤相关指标比较

与开腹组比较, *P<0.05。

表4 2组患者术后并发症发生情况比较[n(%)]

与开腹组比较, *P<0.05。

3 讨 论

直肠癌是胃肠道的常见恶性肿瘤，其发病率呈逐年增高趋势[4-5]。腹腔镜结肠、直肠癌手术具有损伤小、术中出血量少、术后肠道功能恢复快、并发症少等优点[6-8]。80岁以上高龄直肠癌患者具有基础疾病多且严重、临床症状不典型、手术与麻醉风险高等特点[9]。有研究[10]报道老年患者行腹腔镜结肠、直肠癌术后吻合口瘘的发生率高于开腹手术。还有研究[11]显示对于老年结肠、直肠癌患者，即使存在呼吸障碍和脑血管病史等并发症，腹腔镜手术仍然是安全可靠的。

本研究结果显示，腹腔镜组患者肿瘤直径、淋巴结清扫数目、淋巴结转移数目、住院费用较开腹组无显著差异(P>0.05), 而手术时间、术中出血量、术后排气时间，术后下床活动时间、术后镇痛药应用例数、术后住院时间、并发症发生率等均显著优于开放组(P<0.05), 与Grailey K等[12]、Li Y等[13]、Xie M等[14]研究结果一致。

与年轻患者相比，高龄患者存在更高的并发症发生率和病死率，但有研究[15]也指出年龄不是结肠、直肠癌术后独立的危险因素。一项结肠、直肠癌与年龄的系统性回顾研究[16]表明，任何年龄的患者都可以通过手术治疗获益。Stocchi等报道了在42例年龄≥75岁患者中，行腹腔镜手术患者的术后并发症率明显低于行开腹手术者(14.3% vs. 33.3%)[17]。Hinoi[18]也指出腹腔镜手术与开腹手术的并发症分别为24.9%、36.6%。本研究表明，腹腔镜手术能够有效降低术后并发症发生率，特别是腹腔镜结肠、直肠癌术后肠梗阻的发生率更低。

针对高龄患者，可以通过调整气腹压力与体位头、严格掌握腹腔镜直肠癌手术的适应证与禁忌证、加强手术相关知识的学习等方法来缩短手术时间，提高治疗效果。总之，腹腔镜直肠癌手术治疗高龄患者的近期效果优于传统开腹手术，但需要处理好相应的基础疾病，术中注意解剖层次，术后尽早发现并干预并发症。