乙肝合并肺结核患者血清生化指标与肝组织病理学的相关性研究

甘昭平, 张 燕, 杨跃青

(陕西省结核病防治院, 陕西 西安, 6710100)

中国乙型肝炎病毒和结核分支杆菌感染发病率高，流行地区广，已成为广受关注的重大公共卫生问题和社会问题[1]。乙型肝炎病毒和结核分支杆菌感染均具有持续、缓慢、易复发、不易清除等特点，二者合并感染后患者病理生理状况复杂，药物选择局限，预后差，易造成患者对抗结核、抗病毒药物耐受性下降，进一步诱发肝硬化、肝癌等肝脏疾病[2-3]。因此，提前对乙肝合并肺结核患者肝组织病理学进行评估具有重要的临床意义。肝组织炎症活动度和纤维化程度是评估肝组织病理学的重要指标[4]。然而，上述指标需经肝组织活检确定，属有创性检查，并发症发生风险高[5]。血清生化指标检测凭借其简便、可靠以及无创性等特点，已成为肝组织病变程度评价的重要指标[6]。本研究收集100例乙肝合并肺结核患者的临床资料，探讨血清生化指标与肝组织炎症活动度及纤维化程度的相关性。

1 资料与方法

1.1 研究资料

选择2014年1月—2017年12月本院接受肝组织活检的100例乙肝合并肺结核患者作为研究对象。其中男68例，女32例; 年龄20～65岁，平均(46.26±15.34)岁; HBeAg阳性55例，阴性45例。本研究获得本院医学伦理委员会批准，且所有研究对象知情同意。纳入标准: 乙肝诊治符合2015年《慢性乙型肝炎诊断标准》[7], 肺结核诊治符合《WS 288-2017肺结核诊断》新标准[8]; 无其他脏器严重疾病; 住院时间>3 d; 首次发病; 既往未进行抗乙型肝炎病毒和抗结核杆菌治疗; 由患者或其直系亲属知情同意并签署知情同意书，提供患者的详细资料。排除标准: 伴有心、肝、脾、肺、肾等重要脏器损伤; 其他中枢神经系统疾病以及自身免疫系统疾病; 急慢性感染; 精神疾病及言语功能障碍; 恶性肿瘤; 甲肝、丁肝等其他类型病毒性感染; 肝吸虫感染; 曾接受过甾体激素类、干扰素等药物治疗; 未签署知情同意书。

1.2 研究方法

病理检查: 采用快速穿刺活检法获取少量肝组织, 4%甲醛中固定，行石蜡包埋、组织切片、HE染色、Vimentin染色等，由2名副主任及以上级别病理科技师在未知患者病情情况下对其肝组织炎症活动度和纤维化程度进行评价。评价标准[9]: ≤G2为轻度炎症, G3为中度炎症, G4为重度炎症, ≤S2为轻度纤维化, S3为中度纤维化, S4为重度纤维化。

生化指标检测: 抽取患者入院后第2天清晨空腹静脉血15.0～20.0 mL, 以3 000 转/min离心20 min, 分离血清血浆, -80 ℃保存待测。应用深圳雷杜公司 RT7200全自动血液分析仪和日本奥林巴斯公司AU2700型全自动生化分析仪检测。主要血清指标有谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、碱性磷酸酶(ALP)、谷氨酰转移酶(GGT)、白蛋白(ALB)、总胆红素(TBil)、凝血酶原活动度(PTA)、胆碱酯酶(CHE), PTA=(正常人凝血酶原时间-8.7)/(患者凝血酶原时间-8.7)×100%。

1.3 统计学分析

2 结 果

2.1 肝组织病理学结果

100例乙肝合并肺结核患者中，轻度炎症62例(62.0%), 中度炎症30例(30.0%), 重度炎症8例(8.0%), 中重度炎症38例(38.0%); 轻度纤维化65例(65.0%), 中度纤维化27例(27.0%), 重度纤维化8例(8.0%), 中重度纤维化35例(35.0%), 见表1。

表1 100例患者肝组织病理学结果[n(%)]

2.2 血清生化指标与肝组织炎症活动度的相关性

乙肝合并肺结核患者肝组织炎症活动度与AST、ALP、TBil呈正相关(r=0.28、0.30、0.25,P<0.05), 与PTA、CHE呈负相关(r=-0.29、-0.30,P<0.05), 与ALT、GGT、ALB无相关性(r=0.08、-0.05、-0.09,P>0.05), 见表2。

2.3 血清生化指标与肝组织纤维化程度的相关性

乙肝合并肺结核患者肝组织纤维化程度与AST、ALP、TBil呈正相关(r=0.28、0.25、0.27,P<0.05), 与PTA、CHE呈负相关(r=-0.29、-0.33,P<0.05), 与ALT、GGT、ALB无相关性(r=0.06、-0.06、-0.11,P>0.05), 见表3。

2.4 影响乙肝合并肺结核患者中重度炎症的多因素Logistic回归分析

多因素Logistic回归分析结果显示, AST、PTA是影响乙肝合并肺结核患者中重度炎症的危险性因素(P<0.05); ALP、TBil、CHE不是影响乙肝合并肺结核患者中重度炎症的危险性因素(P>0.05), 见表4。

表2 血清生化指标与肝组织炎症活动度的相关性

ALT: 谷丙转氨酶; AST: 谷草转氨酶; ALP: 碱性磷酸酶; GGT: 谷氨酰转移酶;ALB: 白蛋白; TBil: 总胆红素; PTA: 凝血酶原活动度; CHE: 胆碱酯酶。

表3 血清生化指标与肝组织纤维化程度的相关性

ALT: 谷丙转氨酶; AST: 谷草转氨酶; ALP: 碱性磷酸酶; GGT: 谷氨酰转移酶;ALB: 白蛋白; TBil: 总胆红素; PTA: 凝血酶原活动度; CHE: 胆碱酯酶。

表4 影响中重度炎症的多因素Logistic回归分析

AST: 谷草转氨酶; ALP: 碱性磷酸酶; TBil: 总胆红素; PTA: 凝血酶原活动度; CHE: 胆碱酯酶。

2.5 影响乙肝合并肺结核患者中重度纤维化的多因素Logistic回归分析

多因素Logistic回归分析结果显示, AST是影响乙肝合并肺结核患者中重度纤维化的危险性因素(P<0.05), ALP、TBil、PTA、CHE不是影响乙肝合并肺结核患者中重度纤维化的危险性因素(P>0.05), 见表5。

表5 影响乙肝合并肺结核患者中重度纤维化的多因素Logistic回归分析

AST: 谷草转氨酶; ALP: 碱性磷酸酶; TBil: 总胆红素; PTA: 凝血酶原活动度; CHE: 胆碱酯酶。

3 讨 论

肝组织炎症活动度和纤维化程度是评估肝组织病理学的重要指标。有研究[10]指出，肝组织炎症活动度和纤维化程度本身并无相关性。肝组织炎症活动度可反映患者治疗情况，评估药物疗效，对肝脏疾病的分类、诊断、治疗及预后判断有着重要的临床价值[11]。肝组织纤维化程度是肝脏在慢性损伤修复过程中纤维沉积与降解动态失衡的结果[12]。研究[13-14]证实，肝纤维化程度与年龄、饮酒、肝细胞坏死程度、肝脏炎症水平、病毒感染、基因多态性密切相关。然而，患者肝组织病理学确认需经肝组织活检，而该方法并发症发生风险高[5]。因此，寻找能预测乙肝合并肺结核患者中重度肝组织炎症活动度和纤维化程度的血液学标志物至关重要。

本研究发现，乙肝合并肺结核患者肝组织炎症活动度、纤维化程度与血清生化指标AST、ALP、TBil呈正相关，与PTA、CHE呈负相关。研究结果表明，血清生化指标或许可预测乙肝合并肺结核患者肝组织病理学程度。进一步单因素、多因素Logistic回归分析结果发现, AST、PTA是影响乙肝合并肺结核患者中重度炎症的危险性因素; AST是影响乙肝合并肺结核患者中重度纤维化的危险性因素。本研究结果提示，血清生化指标AST、PTA与乙肝合并肺结核患者肝组织病理学程度密切相关。AST是肝功能检查的重要观察指标，在病毒性肝炎、肝结核、肝癌、脂肪肝、酒精肝、肝硬化等疾病中表达量升高[15]。肝细胞轻度病变时，仅胞浆内AST释放入血，而当病变严重时，肝细胞线粒体中AST也会相继释放入血[16], 故血清AST活性随肝细胞损害的程度而变化。本研究证实，AST与乙肝合并肺结核患者炎症及纤维化程度存在密切联系。PTA能够准确反映凝血因子的活性以及肝脏储备功能，是判断肝病预后的一项重要指标[17]。本研究同样证实，PTA可反映乙肝合并肺结核患者的肝组织病理程度。江云等[18]研究指出，不同炎症活动度和纤维化分期乙肝患者的AST和PTA差异均有统计学意义，并提出上述指标在一定程度上反映了肝脏功能，有助于了解不能行肝组织活检患者的病情。蒋福明等[19]指出，AST仅能反映乙肝合并肺结核患者肝纤维化程度，却不能反映炎症活动度，这或许是由于纳入研究对象的临床病理资料特征差异导致。因此, AST、PTA以及其他血清生化指标与乙肝合并肺结核患者肝组织病理学的相关性还需进行大样本、多中心研究来确定。

本研究为回顾性研究，容易造成选择偏倚; 纳入的患者可能未排除其他未知影响因素，对结论也会造成影响; 患者血清生化指标检测时间不一致，可能对结果的确定产生影响。总之，乙肝合并肺结核患者肝组织炎症活动度、纤维化程度与血清生化指标AST、ALP、TBil、PTA、CHE密切相关, AST、PTA可作为预测乙肝合并肺结核患者肝组织病理学程度的重要指标。