早期补充肉碱对老年脓毒症心肌损伤患者心功能的影响

喻秋平 杨蕙文 叶兴文 李 力 罗 洋 刘 松 赵 鑫

(九江学院附属医院ICU，江西 九江 332000)

脓毒症是重症医学科(ICU)老龄患者严重的并发症之一〔1〕。很多患者在脓毒症早期就存在心肌的损伤和收缩功能的障碍，即脓毒症心肌病，这是造成其病情预后不良的一个重要原因〔2，3〕。目前对脓毒症心肌病的发病机制尚不完全清楚，其中心肌能量代谢障碍被证实在其中发挥了十分重要的作用〔4〕。左卡尼汀又称左旋肉碱，可以改善心肌细胞的能量代谢，从而减轻心肌细胞的损伤〔5〕。本研究拟探讨早期补充肉碱对老年脓毒症心肌病患者心功能的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 2015年1月至2017年6月九江学院附属医院ICU住院的68例老年脓毒症合并心肌损伤患者。纳入标准： ①年龄>65岁，符合《2014中国脓毒症/脓毒休克治疗指南》诊断标准。②符合心肌抑制状态，心脏彩超示左室射血分数(LVEF)<45%。随机分为左卡尼汀组35例和对照组33例，其中左卡尼汀组男22例，女13例，年龄(75.23±7.65)岁；对照组男19例，女14例；年龄(76.01±7.89)岁。两组年龄、性别比、体重等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。排除标准：①急性脑血管病、急性冠脉综合征、完全性左束支传导阻滞；②既往有严重心功能衰竭、严重肝肾疾病及心肺复苏术后、休克等引起血流动力学不稳定疾病。入选患者均经医院伦理学会批准，研究前均告知患者或家属知情同意。

1.2治疗方法 两组患者入院后即按照《2014中国脓毒症/脓毒休克治疗指南》要求给予抗感染、稳定酸碱平衡及内环境、营养支持等综合治疗措施。左卡尼汀组在常规综合治疗的基础上加用左卡尼汀注射液2 g/次，1次/d，静脉滴注。连续治疗1 w。

1.3观察指标 利用Beckman Coulter AU5821大型全自动生化分析仪检测两组治疗前及治疗后磷酸肌酸-同工酶(CK-MB)；采用Coubs411全自动电化学发光免疫分析仪检测两组治疗前及治疗后肌钙蛋白(TnI)和血浆脑钠肽(BNP)水平，以上检验项目交由九江学院附属医院检验中心完成。利用床边彩色超声仪检测两组患者治疗前、后心脏LVEF值。计算两组治疗前、后序贯器官衰竭估计(SOFA)评分值。

1.4统计学处理 采用SPSS18.0软件进行χ2检验及方差分析。

2 结 果

2.1心肌损伤指标比较 两组患者治疗后心肌损伤指标均低于治疗前水平(P<0.05)。治疗后，左卡尼汀组CK-MB、TnI及BNP水平均明显低于对照组(P<0.01)。见表1。

表1 两组患者心肌损伤及心功能指标比较

与治疗前比较：1)P<0.05，与对照组比较:2)P<0.01

2.2LVEF比较 左卡尼汀组和对照组治疗后〔(52.25±2.73)%、(43.35±1.02)%〕均较治疗前〔(42.12±2.98)%、(41.98±2.87)%〕升高(P<0.01)；治疗后左卡尼汀组明显高于对照组(P<0.01)。

2.3SOFA评分比较 治疗后左卡尼汀组和对照组SOFA评分〔(3.16±0.22)分、(6.33±0.92)分〕均较治疗前〔(9.21±1.39)分、(10.08±11.67)分〕有所降低(P<0.01)；治疗后左卡尼汀组数据明显低于对照组(P<0.01)。

3 讨 论

李莉等〔6〕研究发现，心肌线粒体损伤在其中发挥重要作用，线粒体是心肌能量代谢的主要场所，因而直接导致心肌细胞能量代谢障碍引起脓毒性心肌抑制，诱发患者的心功能障碍。

脓毒症心肌病主要表现在急性心肌损伤抑制及心肌收缩力的下降、LVEF降低〔7〕。目前临床上常用的监测方法有生物标志物BNP、TnI、心肌酶谱及心脏彩色超声等。Wang等〔8〕发现，脓毒症心肌病时血BNP明显升高。TnI是心肌细胞中的特异性调节蛋白，对心肌损伤具有高度的敏感性和特异性，当心肌细胞膜破坏时，肌钙蛋白释放入血导致其升高。Lorigados等〔9〕在45 例脓毒症休克患者中测量到LVEF值与TnI水平相关。心脏超声监测超声心动图是目前临床应用最广泛的评价心功能的无创检查技术，左室EF值<45%时认为存在左心室收缩功能障碍〔10〕。本研究中证实在老年脓毒症患者确实存在心肌细胞的损伤。而床旁心脏彩色超声左室EF值均低于45%，符合文献研究〔10〕结果。

左卡尼汀是细胞能量的产生和转运过程中的重要物质，其主要功能是促进脂质代谢〔11〕。正常情况下，心脏维持收缩功能和基础代谢所需要的能量主要是由长链脂肪酸的β-氧化所合成的三磷酸腺苷(ATP)来提供，而长链脂肪酸进入细胞线粒体内进行β-氧化分解必须借助于左卡尼汀的转运〔12，13〕。脓毒症心肌细胞受损时，游离的左卡尼汀被大量消耗，致使游离左卡尼汀的水平降低。因此需要补充外源性的左卡尼汀，才能提高心肌细胞能量代谢的效率，改善心肌细胞内的能量代谢〔14，15〕。本研究结果表明老年脓毒症心肌损伤患者通过早期补充肉碱后，可以减轻患者的心肌损伤，改善患者的心脏功能及临床治疗效果。

因此，早期补充适量的肉碱可能是老年脓毒症心肌损伤患者潜在的治疗靶点，会降低脓毒症病人的死亡率，从而使得临床治疗获益。但左卡尼汀的具体使用剂量文献未有统一的定论，期望在以后的研究中进一步完善。