老年基底节区高血压脑出血患者内镜下外科治疗的效果

梁 合 裴明和 冯渭林 陈俐均

(定西市人民医院，甘肃 定西 743000)

高血压脑出血因发病急、进展快、致残率高、高死亡率等特点对患者的生活造成沉重负担〔1，2〕。临床中对于高血压脑出血患者的治疗包括内科保守治疗和外科手术治疗，约70%患者为基底节区豆纹动脉破裂出血，仅靠药物治疗难以控制颅内高压，无法有效清除血肿〔3〕。且随着外科技术的不断改善，其已成为临床治疗的主要方式，常见的手术方法包括小骨窗显微手术、开颅血肿清除术、神经内镜血肿清除术、导管穿刺外引流术等〔4〕。随着临床实践我们发现，充分清除血肿的前提下，不断缩短手术时间和减少手术创伤，对于改善患者术后生存质量存在重要意义〔5〕。因而临床中侧重于使用微创手术对高血压脑出血患者进行治疗，本研究对老年基底节区高血压脑出血患者内镜下和显微镜下外科治疗效果进行比较。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2016年1月至2017年1月定西市人民医院收治的168例老年基底节区高血压脑出血患者，依据随机数字表法其分为对照组和观察组，各84例。观察组男51例，女33例；年龄66～91〔平均(74.38±5.34)〕岁；平均收缩压(187.25±14.72)mmHg，平均血肿量(59.83±23.3)ml；对照组男56例，女28例。年龄65～88〔平均(75.24±6.21)〕岁；平均收缩压(185.47±13.54)mmHg，平均血肿量(57.78±25.91)ml。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：①经临床诊断为基底节区高血压脑出血患者；②年龄≥65岁；③出血时间不超过72 h；④出血量≥30 ml；⑤自愿签署知情同意书。排除标准：①存在血液疾病或凝血功能障碍者；②肿瘤性脑出血患者；③发生脑死亡、脑疝者；④合并其他重要脏器功能障碍者；⑤家属拒绝行手术治疗者。

1.2方法 对照组和观察组分别采用显微手术和内镜手术治疗。①显微手术：患者取平卧位，经全身麻醉后由翼点入路，行小骨窗开颅。显微镜下解剖外侧裂，将外侧裂池脑脊液释放出来。牵开额颞叶，内侧解剖出岛叶，注意保护侧裂血管，在岛叶无血管区中对脑组织切开0.8～1.0 cm，进入血肿腔，充分清洗血肿。使用双极电凝完善止血，采用罂粟碱棉片对暴露的侧裂血管进行20 min湿敷，术后行骨瓣复位；②内镜手术：患者取平卧位，使用神经内镜及其相关手术器械和电视监视系统开展手术。依据CT定位，在距血肿最近的部位取直切口，将头皮切开后铣开直径约3.0 cm小骨瓣。打开硬脑膜，以脑针经脑沟行穿刺确定血肿位置。必要时可结合术中超声定位，带芯内镜鞘穿刺皮层至血肿腔，将其作为内镜通道。术中置入30°观察镜，在内镜视野下轻柔且缓慢地将血肿吸出。使用双极电凝对血肿腔壁上破裂出血血管进行止血，术毕残腔内无须放置引流管，缝合硬膜，行小古板复位。

1.3观察指标 比较两组围术期、血肿清除情况和格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分。①围术期情况：记录并比较皮层切口长度、骨窗大小、手术时间、术中止血时间、术中出血量、平均住院日。②血肿清除情况：血肿清除率=(术前脑内血肿体积-术后脑内血肿体积)/术前血肿体积×100%。彻底清除血肿为清除率>95%，近全清除血肿为清除率为80%～95%，部分清除血肿为清除率<80%；③GCS评分：术后6个月对患者行GCS评分判断预后，1分为死亡，2分为植物生存，3分为重度残疾，4分为轻度残疾，5分为恢复良好。

1.4统计学方法 采用SPSS20.0软件行t及χ2检验。

2 结 果

2.1两组围术期情况比较 两组皮层切口长度、骨窗大小、平均住院日比较差异无统计学意义(P>0.05)；观察组手术时间、术中止血时间、术中出血量均显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2两组血肿清除情况比较 观察组血肿彻底清除、近全清除、部分清除和再出血率分别为53.57%(45例)、28.57%(24例)、15.48%(13例)、2.38%(2例)，对照组血肿彻底清除、近全清除、部分清除及再出血率分别为23.81%(20例)、35.71%(30例)、32.14%(27例)、8.34%(7例)。观察组各指标与对照组比较差异均有统计学意义(χ2=36.079,P=0.018;χ2=7.985,P=0.021;χ2=5.631,P=0.015;χ2=6.719;P=0.039)。

2.3GCS评分比较 观察组GCS评分5分、4分、3分、2分和1分分别为15.48%(13例)、25.00%(21例)、46.43%(39例)、7.14%(6例)、5.95%(5例)，对照组GCS评分5分、4分、3分、2分和1分分别为5.95%(5例)、13.10%(11例)、55.95%(47例)、16.67%(14例)、8.33%(7例)。两组比较差异有统计学意义(χ2=2.031,P=0.024;χ2=3.095,P=0.041;χ2=6.937,P=0.018;χ2=0.693,P=0.049;χ2=6.978,P=0.042)。

表1 两组围术期情况比较

3 讨 论

基底节区是最常见的出血部位，由于出血而致的占位效应可能会对周围正常脑组织产生损害，造成脑组织缺血坏死、脑水肿等继发性脑损害，引起脑神经功能障碍，严重者出现脑疝而死亡〔6〕。目前临床中多给予基底节区高血压脑出血患者外科手术治疗，通过手术清除血肿，降低颅内压，促使受压神经元恢复，缓解出血后发生的一系列继发性病理变化〔7〕。目前国内神经外科治疗基底节区高血压脑出血的手术方式多样，但如立体定向或CT引导血肿吸除术因降颅压的空间受限，无法有效降低颅内压，脑血液循环改善不佳，通常不用于对重症或老年高血压脑出血患者的治疗〔8〕。且老年高血压脑出血患者自身脑组织代偿能力较差，术后脑牵拉反应和脑水肿较重，影响预后。随着神经外科技术的不断发展，神经内镜因其创口小，近距离观察和操作，手术视角较大，能够显示显微镜无法观察到的盲区，对病变进行近距离观察，不会受到术野影响等优点而被广泛使用〔9〕。

基底节区高血压脑出血位于脑内深方，手术视野较深，若采用传统的脑沟入路或皮层造瘘，操作路径会对脑组织产生一定损害〔10〕。较显微镜来说神经内镜在狭窄的通道内置入内镜操作系统，借助于长杆状专用器械，对周围脑组织牵拉较小〔11〕。且神经内镜有近距离照明，具有清晰的手术术野，可以准确区分血肿与周围脑组织的界限，彻底清除血肿，对局部活动性出血点进行清晰观察，观察角度广，成像质量佳，清晰度好，能够彻底止血，避免对血肿周围神经组织造成损伤〔12〕。而显微镜下直视手术在清除大部分血肿后，随着手术通道的延伸其光源亮度逐步衰减，即使对显微镜光线投射角度进行变化，仍存在盲区〔13〕。但为了清除盲区血肿，需要牵拉脑组织，可能会造成正常脑组织的损伤。且使用神经内镜经侧裂-岛叶入路，充分利用了脑组织的自然间隙，将岛叶皮层切开即可到达血肿部位〔14〕。本研究显示，老年基底节区高血压脑出血患者经内镜手术治疗能够缩短手术时间、术中止血时间，降低术中出血量，改善血肿清除状况和GCS评分。