微型掌骨钢板在后踝骨折中的应用及疗效分析

踝关节骨折是常见的下肢骨折之一，严重的踝关节骨折常常伴有后踝骨折。后踝骨折可导致踝关节荷载增大，下胫腓稳定性减弱，如不能恢复其正常解剖功能，后期可出现严重的创伤性关节炎。目前国内外文献报道主要采用螺钉或者钢板固定[1]，由于后踝骨折部位较深，常规支撑钢板固定肌肉剥离范围大，出血较多，术后粘连也较为严重，我院从2014年2月—2017年8月在部分患者尝试采用2.5 T型微型掌骨钢板固定治疗伴有后踝骨折的踝关节骨折，并和3.5 T型常规支撑钢板作比较，共有51例取得完整的临床随访资料，根据其使用内固定材料不同分为研究组（微型掌骨钢板）及对照组（常规支撑钢板），比较两组患者的手术结果及踝关节功能恢复情况，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2014年2月—2017年8月收治的踝关节骨折伴后踝骨折51例患者作为研究对象。纳入标准：（1）我院2014年2月—2017年8月收治的新鲜踝关节骨折伴后踝骨折病例；（2）踝关节骨折进行内固定手术者；（3）具有完整随访资料者。排除标准：（1）开放性骨折；（2）合并同侧下肢严重粉碎性骨折者；（3）后踝骨折未行内固定或未行钢板内固定者；（4）病理性骨折；（5）伴有严重内分泌疾病或代谢性疾病者。共纳入患者51例，其中将采用微型掌骨钢板治疗的患者21例作为研究组，将采用常规支撑钢板治疗的患者30例作为对照组。研究组中，男性12例，女性9例，年龄为21～76岁，平均（45.28±9.47）岁。对照组中，男性17例，女性13例，年龄为23～77岁，平均年龄为（47.75±8.90）岁。两组患者的一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组：采用腰麻或连续硬膜外麻醉，按外踝-后踝-内踝顺序手术。体位先取健侧卧位，取外踝后外侧切口，先行外踝骨折复位固定，恢复外踝长度及侧向移位。在原切口中钝性分离腓骨肌与拇长屈肌，将腓骨肌牵向外侧，将拇长屈肌肌整体牵向内侧，即可显露后踝骨折线。此时可先用指压复位，一般均能复位成功，否则需反复屈伸踝关节，以松解骨折端粘连，同时用手指反复挤压后踝骨折块，使骨折断端间可能存在的细小碎骨片嵌入松质骨中，复位成功后先在骨折线近侧钻孔，选取一合适的3.5 T型钢板或直型钢板，稍作塑形，在近侧第二孔拧入螺钉，利用钢板推挤作用将后踝骨折块复位，同时钢板自身也得到全部塑形。一般仅需在近折端固定二枚螺钉即可，也可在后踝骨折块上加用一至二枚拉力螺钉加强固定效果。完成后踝固定手术后撤去侧卧位支撑物，改为仰卧位完成内踝固定手术。

研究组：手术方法及顺序同对照组基本一样，在行后踝显露时只需将拇长屈肌部分肌纤维钝性分开3～4 cm即可，拇长屈肌无需整体剥离牵开，术者通过插入一手指复位后踝骨折块，在套筒保护下在后踝骨折线近侧钻一骨孔，取一2～3孔的2.5 T型掌骨钢板，无需塑形，在其近侧第二孔中放入一合适长度螺钉加压拧入该骨孔，注意推开周围软组织，一次性完成骨折复位固定及钢板塑形，最后在套筒保护下完成近端第一孔螺钉固定即可，后踝骨折块上一般无需固定螺钉。

1.3 临床观察指标

术后常规随访1年，观察切口愈合、骨折愈合情况，拍片检查有无内固定失败、骨折移位，对研究组、对照组手术结果相关指标进行统计，主要包括：手术时间、术中出血量、骨折愈合时间。

1.4 疗效判定标准

术后1年根据美国矫形足踝协会（AOFAS）踝-后足评分标准[2]进行足踝功能评估，优：90～100分；良：80～89分；中：70～79分；差：70分以下。

1.5 统计学方法

采用SPSS22.0（IBM公司，美国）统计软件进行数据录入及统计学分析，术中手术时间、出血量、骨折愈合时间等计量资料以（均数±标准差）表示，采用t检验；治疗优良率等计数资料以（n，%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术结果比较

两组患者均无切口感染，切口均Ⅰ期愈合。所有病例术后3～5 d复查X片显示踝关节骨折均获解剖复位。研究组患者的出血量、手术时间优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），骨折愈合时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表1。

表1 两组相关手术结果指标对比（±s）

表1 两组相关手术结果指标对比（±s）

研究组 98.45±16.56 123.53±24.38 10.65±1.31对照组 123.42±25.42 244.61±35.45 11.23±2.55 t值 82.016 243.328 1.334 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

2.2 两组随访疗效比较

研究组中，AOFAS评分为优12例，良7例，中2例，差0例，优良率为90.5%，其中，有2例出现拇趾轻度屈曲畸形。对照组中，AOFAS评分为优9例，良16例，中5例，差0例，优良率为83.3%。研究组患者的优良率高于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组术后1年AOFAS评分比较

3 讨论

踝关节是下肢最重要的关节之一，几乎承载着人体的全部重量，后踝对于维持踝关节的稳定性起着重要的作用。但后踝骨折块多大才需行手术固定目前尚无定论，大多数学者推荐当后踝骨折块大小超过胫骨穹窿的25%～33%时需进行内固定治疗[3-4]。作者认为外踝复位后，若后踝骨折块仍存在超过2 mm的移位应行切开复位内固定，以恢复关节面平整，尽量避免创伤性关节炎的发生。

3.1 踝关节骨折伴后踝骨折的固定顺序

目前多数作者是按照外踝-后踝-内踝顺序进行手术固定[5-6]，通过复位固定外踝，往往后踝骨折块可得到部分复位，反之，如果外踝移位未得到纠正，由于下胫腓后韧带的牵拉作用使得后踝的复位往往比较困难。

3.2 后踝骨折的内固定方法选择

传统后踝骨折固定方法有拉力螺钉、可吸收螺钉、支撑钢板等[7-8]。螺钉固定无辅助复位作用，需充分显露，在器械辅助复位下进行固定，操作繁琐，有时可造成骨折块碎裂，对于粉碎性骨折或骨质疏松患者，往往无法获得满意的固定效果[9]；支撑钢板具有辅助复位功能，固定可靠，可早期行关节功能锻炼，但也存在出血多，肌肉和骨膜剥离广泛，破坏血供，不利于骨折愈合等缺点[10-11]，同时钢板本身较大的体积与更大范围的剥离可能激惹屈拇长肌，造成该肌粘连、挛缩，出现拇趾屈曲畸形[12]，研究组中出现了2例拇趾屈曲畸形，对足踝功能恢复造成了一定的影响。

3.3 微型掌骨钢板治疗后踝骨折的优点

作者使用2.5 T型掌骨微型钢板代替普通3.5T型支撑钢板，继承了普通支撑钢板的优点，用最少、最小的器械压住后踝骨折块尖齿部位，以较小的“巧劲”获得解剖复位，达到可靠的固定效果，两组患者均获解剖复位，并在骨折愈合时间、AOFAS评分优良率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。同时由于掌骨微型钢板无需塑形，复位、固定同时完成，手术剥离范围小，操作简单，术后两组相关手术结果指标对比，研究组在手术时间、出血量方面优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），最大限度降低了手术创伤，小巧的钢板也减轻了对后方肌肉的刺激，研究组中未再出现拇趾屈曲畸形病例。

综上所述，微型掌骨钢板治疗后踝骨折固定可靠，可以早期进行功能锻炼，同时操作简单，创伤小的优点，踝关节功能恢复较好。