宫颈锥切术治疗宫颈癌前病变的临床研究

吾日古丽·买买提明， 哈尼克孜·吐尔逊， 祖菲娅·艾力

(新疆医科大学第一附属医院妇科, 乌鲁木齐 830054)

宫颈癌是女性生殖道恶性肿瘤中最常见的肿瘤，近十几年来，宫颈癌在防治领域方面的发展突飞猛进，而防止宫颈癌的关键在于及时发现并治疗其癌前病变即宫颈上皮内瘤变(CIN)。近年来，随着宫颈防癌检查的广泛开展及阴道镜应用的普及，越来越多的女性被诊断出宫颈癌前病变，其发病年龄呈年轻化的趋势[1]。而对宫颈癌前病变及时、恰当的治疗，既要阻断其发展、降低其发生率，又要保留患者脏器功能(有生育要求的年轻女性保留生育能力)等问题，故探讨宫颈癌前病变的适度处理显得更为重要。本文回顾性分析2008年8月-2014年4月间在新疆医科大学第一附属医院接受宫颈冷刀锥切术(cold knife conization，CKC)后全部再次补充手术的64例病例进行临床分析，探讨宫颈癌前病变恰当的处理方式。

1 资料与方法

1.1临床资料2008年8月-2014年4月在新疆医科大学第一附属医院收治的64例宫颈癌前病变，患者平均年龄50.5岁(30～66岁)，绝经者16例，均为已婚妇女。所有患者均经阴道镜下宫颈活检病理证实，其中外院活检21例，18例合并有子宫肌瘤，5例合并有子宫腺肌症，2例合并有子宫内膜息肉。

1.2初次手术方式64例患者均行宫颈冷刀锥切术。切除范围宫颈外口根据患者宫颈的大小有所不同，一般离宫颈外口病灶外0.3～0.5 cm处，锥形底宽2～3 cm，锥体深约2.0 cm左右，到达宫颈内口，术后标本做标记，同时注意切缘及锥顶有无残留，此外于宫预残留缘另取活检，如3、6、9、12点或于术前病变最重处残端补取切缘。

1.3补充手术方式根据初次手术后病理结果和切缘状况以及患者要求，58例患者行全子宫切除术(包括腹腔镜及开腹)，3例Ⅰa期患者行广泛全子宫切除术+双附件切除+盆腔淋巴结清扫术，3例高级别CIN累腺并切缘阳性患者行全子宫+双附件切除术。

1.4术后随访通过门诊及电话随访,子宫全切术后1个月第一次随访，之后3个月随访一次，以后每年随访一次。随访时间为5～72个月。64例患者术后均无复发。

1.5统计学处理应用SPSS17.0软件进行统计分析，组间数据比较采用卡方检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.164例患者宫颈锥切术后病理情况64例患者初次均行宫颈锥切术，锥切术后58例患者病理与术前相符,2例病理降级，3例病理升级为Ⅰa期，1例病理结果示宫颈的慢性炎症，无宫颈癌前病变。

2.2再次补充手术术前术后病理情况根据患者有无生育要求、随访条件及锥切术后病理情况，锥切后病灶已切除无病灶残留,2例低级别CIN及55例高级别CIN患者给予全子宫切除术，3例Ⅰa期患者行广泛全子宫切除术+双附件切除+盆腔淋巴结清扫术，3例高级别CIN累腺并切缘阳性患者行全子宫+双附件切除术。术后子宫病理标本病灶残留30例(46.9%)，其中低级别CIN 8例(26.7%),高级别CIN 18例(60.0%),宫颈癌Ⅰa期4例(13.3%)。宫颈锥切表面及基底补切切缘阳性者43例(67.2%)，且均为高级别CIN,切缘阴性者21例(32.8%),宫颈锥切切缘阳性患者，再次手术术后子宫标本病灶残留风险明显高于切缘阴性者，差异有统计学意义(χ2=6.695，P<0.05)。其术后子宫标本病灶残留率分别为65.1%(28/43)和4.8%(1/21)，见表1、2。

表1 再次手术术前术后病理结果比较/例

表2 锥切切缘阳性与阴性者再次补充手术后病理情况/例(%)

3 讨论

3.1CIN的高危发病年龄本研究64例患者中，30～39岁和40～49岁分别占23.4%、54.6%。30岁～50岁是高级别CIN的高危发病年龄，故提倡在临床中注重将此年龄段人群作为重点筛查人群，及早发现并治疗宫颈癌前病变，终止其进一步向宫颈浸润癌的发展。

3.2宫颈癌前病变诊断准确率的重要性CIN是一连续的病理过程，一些病变有时不易截然分界，由于涉及是否需要进一步治疗，应特别重视严格区分低度与高度病变；严格区分高度病变累腺与微小浸润癌；严格区分高级别CIN与不典型鳞状化生以及乳头状鳞癌等以避免治疗不足或治疗过度。连续切片和必要的免疫组化有助于提高诊断准确率和一致性。

3.3宫颈冷刀锥切术的临床意义宫颈冷刀锥切术是一经典的术式，它对高级别宫颈上皮内瘤变或微小浸润性宫颈癌具有诊断和治疗价值。特别是对高级别CIN病变而言，其演变为浸润癌的概率会迅速增加，因此现大多数宫颈浸润癌已阻断在宫颈癌前病变阶段[2]。锥切切缘病灶残存，病变累及腺体和病变的多中心性是锥切后病变残留及复发的关键性因素。锥切的病理结果必须要注明这些关键因素的具体情况。阴道镜下活组织检查与宫颈锥切术的诊断符合率为71.4%[3]，究其原因在于CIN常为多中心病变，不同部位可有不同级别的病灶，而且受取材的范围和深度的局限，无法准确判断病变的程度以及有无浸润，本研究中64例患者均经电子阴道镜下宫颈多点活检明确诊断为高级别CIN。经宫颈锥切后与电子阴道镜下宫颈多点活检的病理符合者58例(90.6%)。病理级别降低者3例(4.7%)，级别升级为浸润癌者3例(4.7%)。可见宫颈锥切较宫颈多活检能进一步明确病变的范围和程度。锥切时病理级别升高表明CIN为多中心病变和病变程度不一致性，活检未能取到最严重病灶，甚至造成漏诊；宫颈活检因受取材大小、深度，取材部位及取材医生主观因素的影响等容易造成宫颈微小浸润癌的遗漏[4]；而宫颈锥切补充了这一缺点，可完整取出病灶，对提高诊断率提供了肯定作用同时可评估锥切后切缘情况。有文献报道，阴道镜下多点活检，对宫颈浸润癌的漏诊率平均为2.0%，最高可达8.9%[5]。本研究64例患者中，锥切后共有3例浸润癌，漏诊率约4.7%，与文献报道相符。对于不满意阴道镜和病灶位于宫颈管的患者，宫颈锥切术无疑是杜绝漏诊的最好方法[6]。本研究中因患者已绝经或随访条件差或病变累及腺体或患者担忧病变复发及进一步发展为宫颈浸润癌而坚决要求全子宫切除治疗，故即使冷刀锥切术后切缘阴性或无病灶残留的患者也给予全子宫切除术。但到底是否需要全子宫切除有待进一步研究。

3.4再次手术的合理选择本研究64例患者根据初次手术后病理结果和切缘状况以及患者要求，58例患者行全子宫切除术(包括腹腔镜下及开腹)，3例Ⅰa期患者行广泛全子宫切除术+双附件切除+盆腔淋巴结清扫术，3例累腺并切缘阳性患者行全子宫+双附件切除术。再次手术后病理显示，阴性率为53.1%(34/64);级别降低即有效率为14.1%(9/64);级别不变即无效率为28.1%(18/64);级别转高率为4.7%(3/64)。再次手术后病理阴性表明锥切术后高级别CIN已治愈，本研究中34例(53.1%)术后病理结果阴性，即宫颈锥切治愈率达半数以上，提示宫颈锥切术在宫颈癌前病变的诊治中具有临床实用价值，值得推广，而全子宫切除存在过度治疗的问题。切缘情况是预测复发最重要的一个因素[7],同时也是再行处理的指征[8]。Jakus等[9]发现宫颈锥切切缘阳性患者术后行全子宫切除，术后残留发生率达8.0%～84.8%。本研究显示，64例中术后再治疗的43例切缘阳性占67.2%(43/64)，43例切缘阳性再治疗者，术后28例有残存病灶，占65.1%(28/43)；21例切缘阴性再治疗者，术后有1例残存病灶，占4.8%(1/21)，与文献报道相近。多数学者认为，锥切的切缘状态是一个重要的预后因素，切缘阳性患者应进一步处理。但目前对适宜的处理方式意见不统一，因为对剩余宫颈中残存病变的检出和程度难以预测。治疗切缘阳性患者时，需要综合考虑如下因素，如锥切切缘CIN程度、HPV检测的结果、年龄、生育要求、随访条件、心理素质等各种因素，然后在此基础上选择正确的处理方式[10]。

综上所述，宫颈锥切术是宫颈癌前病变的最佳治疗方法，锥切后切缘阳性患者的再治疗原则应根据具体的病理结果分别处理：锥切病理为宫颈癌前病变且切缘阳性患者应个体化治疗。对于有生育要求且有随访条件的年轻患者行宫颈锥切术已足够，而对于已经绝经、无生育要求、依从性差的患者锥切病理为微小浸润癌，切缘宫颈癌前病变阳性可选择再次锥切或全子宫切除；切缘微小浸润病灶阳性则应再次锥切或直接按照Ib1期处理。锥切病理为浸润癌患者应按浸润癌规范化治疗[8]。