布氏杆菌脊柱炎患者临床特征及影像学表现

杨文强， 陈 静， 盛 杰， 闫 怡， 马海梅， 刘玉梅， 李 斌， 张春桃，张 韬， 马秀敏

(1 新疆医科大学第一附属医院， 省部共建中亚高发病成因与防治国家重点实验室， 乌鲁木齐， 830054； 2 新疆医科大学基础医学院， 乌鲁木齐 830011；3 新疆维吾尔自治区人民医院关节与运动医学科， 乌鲁木齐 830001; 4 新疆维吾尔自治区胸科医院骨科， 乌鲁木齐 830049)

布氏杆菌病又称波浪热，是由布氏杆菌引起的人畜共患的急、慢性自然疫源性传染病。布氏杆菌经过消化道、皮肤黏膜、呼吸道等多种途径入血后侵犯全身多个系统、多个脏器，临床表现复杂多样，如波浪热、盗汗、乏力、关节疼痛、椎体疼痛、肝脾肿大等。该病常侵袭骨关节系统，导致骨关节损害, 约90%以上的患者有关节病变[1]。病菌侵袭脊椎导致脊柱炎,以腰椎和胸椎多见, 患者棘突压痛明显, 腰背部疼痛呈针刺样或钝痛。布氏杆菌脊柱炎临床表现及影像学表现易与脊柱结核等相混淆，本研究对2015-2017年乌鲁木齐市3所医院诊断明确的72例布氏杆菌脊柱炎患者进行回顾性分析，认识其临床特征及影像学表现，以提高布氏杆菌脊柱炎的诊断。

1 资料与方法

1.1临床资料收集乌鲁木齐市3所医院2015-2017年布氏杆菌脊柱炎诊断明确患者72例，所有病例均符合2012年我国颁布的《布鲁氏菌病诊疗指南(试行)》[2]标准和2017年《布鲁氏菌病诊疗专家共识》[3]及手术后诊断为布氏杆菌脊柱炎。

1.2纳入标准及排除标准

1.2.1 纳入标准 经临床有丰富经验的医生手术后确诊为布氏杆菌性脊柱炎患者。实验室检查：对急性期感染患者，布氏杆菌血清凝集试验滴度标准，WHO建议判断标准定为1∶160，在流行区的患者，由于高背景抗体效价，判断标准定为1∶320，或者在出院后随访中抗体滴度水平升高4倍及以上则可判定为活动性布氏杆菌感染，血沉、C-反应蛋白明显升高者；病原学分离出布氏杆菌及血培养布氏杆菌培养有阳性者。在3所医院均经DR、CT、MRI检查者。

1.2.2 排除标准 脊柱结核、化脓性脊柱炎、腰椎管狭窄及其他脊柱炎症者。

1.3研究方法采用回顾性研究分析布氏杆菌脊柱炎的临床特点，包括流行病学特点、临床表现、辅助检查、各种常规检查以及DR、CT、MRI 3种影像学检查。

2 结果

2.1流行病学特点72例确诊为布氏杆菌脊柱炎患者中，男性51例、女性21例；患者发病年龄3～76岁，平均年龄(44.84±15.19)岁；42例患者来自新疆南疆地区温宿、乌什、阿瓦提、焉耆、库车、洛浦、皮山县等，29例患者来自北疆地区乌鲁木齐、哈密、呼图壁、托克逊、玛纳斯、阿勒泰等，1例来自河南省；布鲁氏菌病患者发病年龄分布、感染途径见表1、2。

表1 布氏杆菌脊柱炎患者年龄分布情况

表2 布氏杆菌脊柱炎患者感染途径分布情况

2.2布氏杆菌脊柱炎患者临床表现患者临床表现多样性，主要症状有发热(以中低热为主，下午及夜间显著，其中1例患者最高体温高达40.3℃)、周身乏力、多汗、关节疼痛、厌食、肌肉酸痛、消瘦等症状。能引起多系统、多器官损害。所选72例患者累及各个椎体区为主，患者椎体活动受限，椎体棘突间、棘突上、椎旁可触及明显压痛及叩击痛阳性，有些患者疼痛呈针刺样或钝痛，偶尔出现下肢放射痛，严重影响到患者行走及休息；布氏杆菌为胞内菌，可诱发全身免疫炎症反应，导致肝功能损害及肉芽肿性炎等症状，分布情况见表3。

表3 布氏杆菌脊柱炎患者临床表现分布情况

2.3实验室检查多数患者白细胞总数、红细胞总数均正常，少数患者白细胞总数及血红蛋白含量降低；多数患者C-反应蛋白、红细胞沉降率明显升高；多数患者由于肝功能损伤导致转氨酶升高。患者实验室检查结果见表4。

表4 布氏杆菌脊柱炎患者实验室检查结果

2.4影像学表现本研究中72例患者主要累计椎体为腰椎、胸椎、颈椎及骶椎，其中以腰椎病变多见，共61例(84.72%)；胸椎病变5例(6.94%)，颈椎病变4例(5.56%)，腰骶椎病变8例(11.11%)。其中以L4椎体受累最多占63.89%(46/72)，其次为L3椎体，受累率为56.94%(41/72)，L5椎体为22.22%(16/72)，L2椎体为15.28%(11/72)，其他椎体如颈椎、骶椎受累比较少。布氏杆菌性脊柱炎患者DR、CT及MRI 3种影像学方法检查均观察骨破坏严重。其他影像学表现还有椎间隙变窄、骨质增生、骨质硬化、椎间盘破坏、韧带钙化、椎旁软组织脓肿、硬膜外脓肿以及少数椎体两侧可见骨桥形成等,见表5、图1。

表5 3种影像学检查对病变部位显示情况对比/例

a: DR

b: CT

c: MRI

图13种影像学检查方法对病变部位显示情况(a:骨质破坏；b、c:椎旁软组织脓肿)

3 讨论

布氏杆菌病(Brucellosis)，又称“波浪热”、“马耳他热”等，其本质是由布氏杆菌(Brucella)引起的全球比较常见的人畜共患的急、慢性自然疫源性传染病之一。

全球有近170个国家和地区都有发病。在我国很多省份都有报道，但是主要以农牧业发达的地区为主，如：西北地区的新疆维吾尔自治区、青海省、宁夏回族自治区、西藏自治区以及内蒙古自治区等，而近年来一些在非牧区，如：福建省、广东省和广西省也出现布氏杆菌病暴发事件。布氏杆菌病慢性过程以侵犯患者的脊柱、关节为主，导致布氏杆菌性脊柱炎的发生，其临床症状一般不典型，临床上以间断低热、波浪热，患者胸腰部或颈肩关节出现明显疼痛，疼痛呈针刺样或钝痛为非特征性表现[4]。

近年来，我国布氏杆菌病的发病率有上升的趋势，在2013年法定传染病发病情况总结中，布氏杆菌病成为报告发病率上升速度最快的传染病之一，位居发病人数报告的第6位[5]。新疆作为农牧业发达地区，布氏杆菌病呈高发，这与从事与牲畜相关的职业有很大的联系。本研究对乌鲁木齐市3所医院2015-2017年布氏杆菌脊柱炎诊断明确患者72例流行病学资料进行分析，发现布氏杆菌病多发于男性(70.83%)，男女比例2.43∶1，以中青年感染人群为主，平均年龄(44.84±15.19)岁。布氏杆菌脊柱炎患者主要集中于畜牧业为主的地区，其中亦有城市地区患者，可见布氏杆菌病不仅在农牧区高发，而且逐渐有向城市蔓延的趋势。在72例患者中19岁以下的有6人，其中有一名3岁的儿童，应该考虑患者年龄小，与病畜接触，无自我保护意识，这就需要加强对布氏杆菌预防知识的宣传工作。

布氏杆菌感染人类传染源主要为牛、羊、猪，其次为犬、鹿、马、骆驼等，在我国主要以羊，牛感染为主。人类主要通过直接接触破溃皮肤、黏膜，也可经呼吸道、摄入被病菌污染的食物等途径传播。本研究中72例布氏杆菌脊柱炎患者有明确牛、羊接触史46例(63.89%)，这与患者从事相关工作与职业有必然的联系。其他患者有饮用未消毒灭菌乳制品、不熟生肉接触史，可以看出饮食正在成为城镇居民感染布氏杆菌的高危因素之一。因此，城镇卫生防疫部门应加强对动物的检疫，提高乳制品、肉类的检验检疫。

布氏杆菌感染机体潜伏期为1～6周，细菌在此期间被吞噬成为胞内菌，存活的细菌随吞噬细胞进入局部淋巴结，根据人体免疫力和病原菌毒力程度不同，有些细菌被消灭或在淋巴结中生长繁殖并形成感染灶。当增值到一定数量，突破淋巴结侵入血流，机体出现菌血症、毒血症等症状。患者由于内毒素的作用出现发热，随后细菌进入多种脏器细胞，如：肝脏、脾脏、骨髓和淋巴结等，发热逐渐消退。当在细胞内繁殖的细菌再度入血，又出现菌血症而导致体温上升。这种反复引起菌血症、毒血症，使患者呈波浪式不规则发热，临床上常称布氏杆菌病为波浪热。临床症状在急性期可出现发热、盗汗、头痛、全身乏力等流感样症状，严重者也可出现中枢神经系统症状。易转为慢性，可出现肝脾肿大、关节肌肉疼痛及骨关节器质性损害，复发率比较高。本研究中72例布氏杆菌脊柱炎患者临床表现主要为发热、多汗、乏力、消瘦、头痛、椎体活动受限，有明显压痛及叩击痛，个别患者有浅表淋巴结肿大。上述过程显示，布氏杆菌病的临床特点多种多样，多器官多组织均受累，临床上很多常见疾病亦有上述症状出现，这给布氏杆菌病的明确诊断带来了一定困难。因此，加强布氏杆菌病的深入认识，做到尽早、准确诊断布氏杆菌病，为后期的手术、治疗带来一定的帮助。

布氏杆菌病的诊断标准，除有流行病接触史及临床表现外，还需要做实验室检查进一步诊断。本研究的72例布氏杆菌脊柱炎患者中，白细胞计数异常占12.50%，血红蛋白降低占了26.39%，可能与细菌、变态反应及内毒素有关，临床上有可能被误诊为血液疾病。谷丙转氨酶升高占51.39%，说明病原菌释放的内毒素损伤肝脏，应该与其他肝脏损伤原因相鉴别。47例患者C-反应蛋白升高，阳性率达65.28%，32例患者血沉升高，阳性率为44.44%，考虑有炎症引起的反应。

布氏杆菌病侵袭脊柱引起的布氏杆菌脊柱炎是一种亚急性或慢性感染性疾病，发病率约2%～60%[6-7]。本研究中布氏杆菌脊柱炎以腰椎病变多见61例(84.72%)，L4椎体受累最多占63.89%。感染部位主要位于相邻椎间盘椎体边缘，椎体破坏后融合，临床表现可见骨质破坏、骨质硬化、骨质增生、韧带钙化，椎间隙变窄、椎间盘破坏以及椎旁脓肿形成、硬膜外脓肿等，与其他研究结果相似[8-12]。

本研究通过DR、CT及MRI3种影像学方法检查患者椎体病变发现，DR、CT对骨质破坏、骨质硬化、骨质增生、以及韧带钙化诊断比较明显，而对椎间盘破坏、椎旁脓肿形成及硬膜外脓肿诊断能力较差。早期骨质破坏用MRI诊断优势明显，在软组织病变上：椎旁脓肿形成、硬膜外脓肿及椎间盘破坏等方面MRI比DR、CT更加敏感。从本研究可以看出MRI在骨质破坏、椎旁脓肿形成、硬膜外脓肿及椎间盘破坏所显示出来的影像比DR、CT更具有诊断优势。作为辅助检查手段的影像学检查方法DR、CT、MRI在各个病变部位成像特点有所不同，因此从经济能力去考虑选用何种影像学检查可以结合布氏杆菌性脊柱炎患者的临床表现来选择。

综上所述，发热、多汗、乏力、脊柱区呈针刺样疼痛或钝痛，结合实验室检查布氏杆菌血清凝集试验阳性、ESR及CRP升高明显，可以对大部分患者诊断为布氏杆菌脊柱炎。对布氏杆菌脊柱炎患者影像学检查中，DR、CT影像学特征为椎体边缘骨质破坏、骨质增生等骨质病变，而MRI更能早期发现椎体变化，还能清晰显示椎体软组织异常信号。由于布氏杆菌脊柱炎还没有统一的诊断标准，在临床上容易误诊漏诊，根据病史、职业特点及实验室检查结合DR、CT、MRI影像学检查方法在各个病变部位成像特点的不同，可进一步提高布氏杆菌脊柱炎的诊断率。