早期建立PRVC模式通气配合胸外按压对心脏骤停患者心肺复苏后颅脑功能及氧代谢水平的影响

李 彬， 李名燚， 谢 雯， 徐梅玲

(1海口市120急救中心， 海口 570000； 2海口市社会福利院康复中心， 海口 570208)

心脏骤停是急诊乃至住院患者在危重症情况下极易发生的病症，由于心脏骤停后人体供血完全停止，如未及时处置或操作不当则会直接导致患者颅脑不可逆损伤甚至死亡，或故迅速通畅气道给予心肺复苏处置是抢救的第一要务[1-2]。目前在心肺复苏的过程中，早期建立机械通气并配合人工胸外按压往往是决定心肺复苏成败的关键[3-4]。同时，利用何种通气模式与传统胸外按压相配合能够达到最佳的抢救效果也是急救医学所关注的重点[5-6]。为此，本研究通过回顾性分析240例经压力调整容量控制(PRVC)通气联合胸外按压心肺复苏心脏骤停患者临床资料，旨在探究早期建立机械通气配合胸外按压对于心脏骤停患者的复苏效果以及复苏后颅脑功能转归情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1临床资料对2014年1月-2018年1月于海口市120急救中心接受院内急救时出现心脏骤停并给予PRVC模式通气配合胸外按压心肺复苏的急危重症患者240例进行回顾性分析，依据心肺复苏插管成功时间范围将其分为早期组120例，延迟组120例。其中，早期组插管成功时间≤5 min，男性68例，女性52例，年龄38～71岁，平均(55.27±14.61)岁，骤停病因：心律失常32例，心力衰竭40例，休克16例，呼吸衰竭18例，脑出血12例，其他2例。延迟组插管成功时间>5 min，男性71例，女性49例，年龄36～70岁，平均(54.97±13.11)岁，骤停病因：心律失常35例，心力衰竭38例，休克15例，呼吸衰竭15例，脑出血12例，其他5例。2组患者其一般信息、现病史、心脏骤停原因、既往史及个人史等方面差异无统计学意义(P>0.05)。本研究已经通过伦理委员会批准。

1.2入组标准及排除标准入组标准：(1)患者心脏骤停诊断明确。(2)患者心肺复苏实施地点为院内并具备客观气管插管条件。(3)患者年龄18～75岁。(4)复苏成功患者自主循环能够恢复并维持24 h以上。排除标准：(1)患者不具备机械通气或胸外按压实施条件。(2)合并严重基础疾病如恶性肿瘤终末期、多器官功能衰竭等。(3)患者复苏成功后自主循环未能完全恢复或存活时间<24 h。(4)患者存在脑代谢基础疾病，影响研究结果观察。

1.3诊断标准参考美国心脏协会(AHA)2015年关于心脏骤停的诊断标准[7]如下：心音消失，动脉搏动消失；呼吸渐弱至消失；意识丧失；瞳孔散大。复苏成功标准：自主呼吸恢复;大动脉搏动可被触及;上肢收缩压>60 mmHg;患者面色、口唇、皮肤色泽转为红润;散大瞳孔缩小;神志逐渐恢复。

1.4方法所有患者在发现心脏骤停后立即给与胸外按压并第一时间建立机械通气及生命体征监测。心肺复苏方法：将患者置于复苏体位，仰头举颏，以最快速度完成经口气管插管，PRVC模式设定呼吸频率12～20次/min,吸/呼比1∶1.5～2.5，潮气量10 mL/kg,吸入氧浓度(FiO2) 50%～60%，气道压力30～40 cmH2O，呼气末正压3 cmH2O，依据患者个人情况设置呼吸机报警范围并随时调整各项参数。在插管期间同时给予患者胸外按压，按压深度5～6 cm，频率≥100次/min，不断重复上述步骤直至患者复苏成功或死亡。建立静脉通道给予心脏骤停常规急救药物。

1.5观察指标对比早期组和延迟组患者复苏成功率。将早期组和延迟组中复苏成功的患者分为早期复苏成功组和延迟复苏成功组，对比其基线水平后比较其心肺复苏时间及撤机时间，颅脑功能恢复(参考GCS评分标准)、转归情况，于复苏成功后即刻抽取肘静脉血进行血气分析检查，采用逆行颈静脉穿刺术监测脑氧代谢水平相关指标。

2 结果

2.12组患者复苏成功率比较早期组复苏成功患者34例，复苏成功率为28.33%，延迟组复苏成功23例，复苏成功率为19.17%，2组复苏率比较差异有统计学意义(χ2=2.784 ，P<0.05)。

2.2复苏成功患者复苏时间及撤机时间对比在复苏成功的2组患者中，其基线资料对比无统计学差异(P>0.05)，见表1。相比于延迟复苏成功组，早期复苏成功组心肺复苏时间及撤机时间较短，其差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表1 2组复苏成功患者基线资料对比

表2 2组复苏成功患者复苏时间及撤机时间对比

2.32组复苏成功患者颅脑功能恢复及转归情况比较相比于延迟复苏成功组，早期复苏成功组脑功能完好患者明显高于延迟自复苏成功组(P<0.05)，中度脑功能障碍所占比例少于延迟复苏成功组(P<0.05)，复苏后24～72 h死亡率明显低于延迟复苏成功组(P<0.05)，见表3。

表3 2组复苏成功患者颅脑功能恢复及转归情况比较/例(%)

2.42组复苏成功患者脑氧代谢情况比较早期复苏成功组患者复苏后24 h颈内静脉血氧饱和度(SjvO2)、颈内静脉血氧含量(CajvO2)、脑氧摄取率(ERO2)显著优于延迟复苏成功组(P<0.05)，见表4。

表4 2组复苏成功患者脑氧代谢情况比较

2.52组复苏成功患者自主循环恢复后血气指标早期复苏成功组患者自主循环恢复后1 h血气指标显著优于延迟复苏成功组，其差异具有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 2组复苏成功患者脑氧代谢情况比较

3 讨论

由于心脏射血功能的突然停止，心脏骤停可得重要脏器缺血缺氧而导致严重功能障碍和极高的死亡率[8-9]。在急救医学中，心肺复苏始终是核心的研究部分。尽管临床不断突破急危重症心脏骤停的复苏理论及实践技术，心肺复苏的实际成功率仍处于较低的水平[10]，同时，由于严重的脑组织损伤，部分患者虽心肺复苏成功，其自主循环无法长时间维持，机体转归极差。由于脑组织代谢活跃且储存能量功能较弱，对于缺氧表现最为敏感，因此在心脏骤停发生的瞬间，生理功能即受到严重威胁，因此复苏成功的时间要求以秒计算[11-12]。在心肺复苏的抢救过程中，及时有效建立通气、循环能够减少脑组织缺血缺氧所致的不可逆损伤，改善转归，这对于急危重症的后续治疗以至于挽救生命都是至关重要的。

目前，院内急诊心肺复苏处置通常以机械通气配合胸外按压进行，氧气由机器产生并伴随胸外按压输送至各个器官组织以达到维持急危重症患者机体供氧量直至心肺复苏、自主循环恢复[13-15]。在心肺复苏机械通气模式中，容量控制通气(VCV)和压力控制通气(PCV)是常见的两种模式，即容量控制和压力控制。VCV模式适用于自主呼吸停止或微弱的患者，其优点是能保证一定的通气量[16],但由于持续的胸外按压使得患者气道峰压剧烈变化，容易使其超过常规设置的高压报警值，导致呼吸机由吸气转为呼吸，这就在一定程度下无法保证其有效的通气量。PCV模式虽能对压力进行控制，但心肺复苏时胸廓因外力起伏所致的起到压力剧烈波动亦无法避免，只能通过调整预设压力水平才能保证通气量，但过高的预设置则会增加肺组织损伤的风险，同时影响心肺复苏时的回心血量[17-18]。可见，对于压力和容量的协调是影响复苏效果的关键环节。

压力调节容量控制 (PRVC)模式结合了PCV及VCV的优点,并巧妙地避免了2种传统模式的缺点，其通过智能控制通气，根据患者上一次通气阻力及肺组织顺应性情况，持续性地调整吸气峰压并不断反馈下一次呼吸时的气道压力水平，从而在联合胸外按压时减少气道压力波动，保证预设潮气量，减少肺组织气压伤发生的概率，最终达到机械通气与人工按压协调化，保障心脏骤停患者心肺复苏质量。在本次研究结果中，早期组复苏成功患者34例，复苏成功率28.33%，延迟复苏成功组复苏成功23例，复苏成功率19.17%，2组复苏率比较差异有统计学意义(χ2=2.784,P<0.05)。相比于延迟复苏成功组，早期复苏成功组心肺复苏时间及撤机时间较短，其差异具有统计学意义(P<0.05)。可见，尽早建立机械通气联合胸外按压是心脏骤停患者抢救的核心，这不仅直接影响心肺复苏成功几率，更有助于提高患者自主呼吸及循环完全恢复的速度。同时，在复苏成功的患者中，相比于延迟复苏成功组，早期复苏成功组脑功能完好患者显著高于延迟复苏成功组(P<0.05)，中度脑功能障碍例数明显少于延迟复苏成功组(P<0.05)，复苏24 h后死亡率低于延迟复苏成功组(P<0.05)，早期组患者复苏后24 h SjvO2、CajvO2、ERO2显著优于延迟组(P<0.05)。可见，高效且安全的机械通气下实施胸外按压对于心肺复苏后患者其颅脑功能恢复效果更好，其转归情况更佳，这主要得益于脑氧代谢水平的提高。而值得注意的是，在延迟复苏成功组中，仍有部分患者于复苏成功24～72 h死亡，这不仅与其基础疾病相关[19]，也提示长时间缺氧对于脑组织及机体的损伤是不可逆的，早期建立高级气道支持并给与有效的心肺复苏则可能对复苏成功患者远期预后造成一定有利影响[20]。最后，在血气指标方面，早期复苏成功组患者自主循环恢复后1 h血气指标显著优于延迟复苏成功组，差异有统计学意义(P<0.05)。可见，通过早期建立PRVC联合胸外按压，患者自主循环功能恢复质量得到明显提升，提示心脏骤停后抢救需要争分多秒保障患者基础供血供氧需求，仅仅几秒之间的循环暂停亦可能对于复苏质量产生不良的深远影响。结合以上数据我们分析，PRVC联合胸外按压对于心脏骤停患者的心肺复苏质量是值得肯定的。但由于客观条件及患者个体化差异影响，只有尽早接受并成功建立机械通气下胸外按压的患者才能得到更为有效的心肺复苏治疗，并尽可能避免长时间脑缺氧带来的不良预后及转归。而提高心脏骤停心肺复苏的抢救质量，不仅与疾病本身病理生理情况密切相关，更与医护人员娴熟的救急技术密切以及合理的机械通气模式选择相关。因此，加强急诊危重症管理，预防、避免心脏骤停，提高抢救人员判断能力和急救技巧掌握熟练度才是提高心脏骤停患者心肺复苏质量的关键。最后，尽管心肺复苏的关键在于争分夺秒，尽早复苏成功将为患者带来生命保障，但由于现实条件的限制，仍有诸多患者无法接受第一时间的心肺复苏，急救医学依然有必要对于不同复苏成功时间患者的预后和转归进行深入研究，为临床医生对于不同复苏成功时间的患者可能存在的器官功能并发症及其预后提供经验和更为精准的判断，从而制定更为有效的抢救策略。

综上，早期建立PRVC模式通气配合胸外按压能够显著提高心脏骤停患者心肺复苏成功率并改善其复苏后颅脑功能及氧代谢水平，改善转归质量及血气指标，临急救工作者应重视抢救过程中分秒的争取和迅速的判断。