胸痛中心管理模式对急性ST段抬高型心肌梗死术前救治效率的影响

周欣荣， 赵 倩， 杨毅宁， 陈 铀， 王 燕， 张雨晨, 马 翔， 马依彤

(新疆医科大学第一附属医院心脏中心， 乌鲁木齐 830054)

“胸痛中心”概念的提出最初目的是为了提高急性心肌梗死的救治效率，最大限度降低急性心肌梗死的死亡率[1]。目前，现有的“胸痛中心”的概念亦非单纯针对急性心肌梗死收治流程优化及救治，而是致力于解决急性非创伤性胸痛，包括张力性气胸、主动脉夹层、急性冠脉综合征等危及患者生命的高危胸痛的诊疗模式。其基本理念就是通过合理整合医疗资源，规范院内救治流程，开展区域化救治[2-3]，最大限度救治高危胸痛患者，同时降低低危胸痛患者在诊治过程中对于医疗资源的浪费[4-5]。

1 资料与方法

1.1研究对象选择 2015年4月-2017年 10 月经120急救系统、本院急诊科或其他医疗机构转运来院的急性胸痛，经首份心电图证实为两个或两个以上相邻导联 ST 段抬高的患者共454例为研究对象，其中男性345例(75.99%) ，女性109例(24.01%)。年龄27～96岁，平均58.6岁。所有入选患者在入院后行急诊经皮冠脉造影±支架植入术。入选标准按中华心血管病学分会 2010 年制定的急性 ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南[6]：(1)有心肌坏死生化标志物增高或增高后下降;(2)有以下至少一项缺血证据: 心肌缺血临床症状和心电图出现新近的 ST 段抬高或左束支传导阻滞;(3)患者临床资料完整。分为:(1)2015年组：选择2015年4-9月的急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者共118例，男性95例，女性23例，平均年龄(57±12)岁，作为胸痛中心建立前基线调查组；(2)2016年组：2015年10月-2016年10月胸痛中心建立后第1年的患者，共入选STEMI患者148例，其中男性104例，女性44例，平均年龄(58±12)岁；(3)2017年组：2016年11月-2017年11月胸痛中心成立后第2年的患者。共入选STEMI患者188例，其中男性146例，女性42 例，平均年龄(60±13.3)岁。

1.2治疗方法及救治流程

1.2.1 胸痛中心建立前 所有入院的急性胸痛患者(不论何种来院方式)均先到急诊科就诊，由分诊护士根据患者病情的急危重情况予以分诊分别进入急诊门诊、急诊抢救室，进入门诊的患者由急诊门诊负责接诊，尽快完成心电图检查，对于心电图表现为ST段抬高型胸痛患者转入急诊抢救室进一步处置；进入急诊抢救室的患者由抢救室医师负责接诊，尽快完成包括心电图、心梗相关生化标志物、心脏B超等相关检查，若高度怀疑心肌梗死且有再灌注指征，心脏专科医生紧急会诊。明确诊断后，与家属沟通，如有手术意愿通知心导管室立即准备手术，会诊医师全程陪同患者，完成介入手术，否则转入冠心病监护病房(CCU)监护治疗。

1.2.2 胸痛中心建立后 全面优化院前、院内与 STEMI 患者相关的所有诊疗流程：医院主干道设立醒目的入口指引标志，院内建立胸痛绿色通道，使首次来院的胸痛患者可以快速找到就诊区域并得到救治；急救中心建立胸痛门诊，急诊抢救室内部胸痛标识明显，实行胸痛患者优先分诊并10 min内完成ECG；制定包括呼吸科、胸外科、心内科等相关科室在内的胸痛诊治流程；建立全天候导管团队；全院相关科室做到时间统一并制定定期校准时钟制度；建立胸痛患者诊疗救治信息化平台和患者数据库，对ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction, STEMI)患者救治过程进行质量监控；签订胸痛区域救治网络医院协议，建立区域救治协同网络，积极开展网络救治医院医护人员胸痛救治流程的培训；落实远程心电传输方案，建立微信群；制定STEMI 患者的院前绕行急诊科及绕行CCU方案，缩短 STEMI 患者诊疗时间。

1.3观察指标

1.3.1 基本资料 包括年龄、性别、急性发作胸痛病史、入院前诊疗基本状况、来院方式、院外处理策略、首份心电图、首次心脏标志物结果、溶栓或介入治疗结果、院内末次心脏超声检查结果、住院天数、住院总额度及疾病转归等。

1.3.2 救治过程 所有入选的胸痛患者均严格记录各个节点具体时间(方式)，包括发病时间、呼救时间、发病-首次医疗接触(first medical contact,FMC)时间、到达首诊医院采取的方式和具体时间、首份心电图以及首次抽血、送检、检验结果回报时间、首诊医生阅读首份心电图时间、心血管介入手术决定时间、导管室启动时间、知情同意书签署时间、导管团队接收信息时间及患者到达导管室、手术开始、球囊打开、挂号就诊到球囊扩张的时间(Door-to-Balloon，D2B)。

1.4胸痛患者数据库的建立及数据库质量监控所有的ST段抬高型心肌梗死患者在入院后，资料由胸痛中心数据员根据随行时间表单登记内容通过全国胸痛中心数据云平台录入，由专人负责检查核实信息和监控资料填写质量。

2 结果

2.13组患者临床资料比较2015、2016和 2017年 STEMI 患者发病-首次医疗接触(FMC)时间、FMC-球囊扩张(FMC2B)时间和挂号就诊到球囊扩张的时间(D2B)、首份心电图时间和签署知情同意书时间逐年缩短，差异均有统计学意义(P<0.05)。2015-2017年FMC2B达标率分别为21.8%、44.8%和61.9%，呈逐年增高趋势，两两比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。2015-2017年救护车或转诊到院比例逐年增高，两两比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，具体见表1。

2.23组患者短期预后及住院时间比较2015-2017年患者院内病死率、PCI术后院内心力衰竭率逐年降低；心脏重症监护室入住时间、总住院时间有缩短趋势，总费用逐年降低，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表1 3组患者临床资料比较

表2 3组患者短期预后及住院时间比较

3 讨论

自从1981年在美国巴尔地摩医院成立了世界首个急诊胸痛中心之后，国外已有数千家胸痛中心，美国、欧洲、澳洲等发达国家早已建立并完善具备 PCI条件的医院为依托的急救网络，国外大量临床证实[7-9]胸痛中心的建立可以显著缩短胸痛确诊时间、STEMI 再灌注治疗时间及在院治疗时间，大大降低胸痛患者再就诊和再住院次数。与传统胸痛患者入院模式相比，胸痛中心采用规范、标准化的诊疗流程，为高危胸痛患者特别是STEMI患者提供了更快和更准确的评估方法；而我国自2013年9月开始启动中国胸痛中心认证，其呈现起步晚、发展快的特点。我院于2015年1月10日挂牌成立胸痛中心，按照国家胸痛中心建设的各项要求，针对我院胸痛诊疗中的各个环节进行改进。由于急性ST段抬高性心肌梗死起病急，发病快的特点[10]，且对救治时间要求非常严格，及时开通心脏病变的血管，可大大减少急性心肌梗死的并发症及死亡率[11]，因此，衡量胸痛中心建设的一个重要指标就是如何缩短STEMI患者的总缺血时间。

本研究结果显示：我院胸痛中心成立后，2015、2016和 2017年 STEMI 患者发病至FMC和签署知情同意书时间逐年缩短，差异均有统计学意义(P<0. 05)。考虑原因为：(1)胸痛中心建设过程中，对住院患者及社会人的宣教、义诊，使患者及患者家属对高危胸痛有了一定程度的认识；(2)开展基层医院及社区医生的相关培训如心电图基础知识、胸痛的识别及鉴别等，增强社区医生对于胸痛患者的重视；(3)通过加强随访门诊的功能化，进一步做好胸痛出院患者的长期随访工作，增强出院患者治疗依从性。

本研究结果显示：我院胸痛中心成立后，FMC2B从2015-2017年呈逐年降低的趋势，与2017年数据比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；FMC2B达标率自2015-2017年分别为21.8%、44.8%和61.9%，成逐年增高趋势，各组两两比较，差异有统计学意义(P<0.05)；2015-2017年D2B时间逐年缩短，组间差异均有统计学意义(P<0.05)。分析其原因为：(1)通过建立区域救治协同网络，网络医院的医生可以直接与我院联系，远程传输心电图，STEMI患者一经确诊，可绕行急诊科直接进入导管室；(2)通过分析典型病例，98%以上的术前延迟原因为患者或患者家属对心脏疾病的认识模糊或对手术理念即手术方式存疑，2%的患者在进一步治疗前，尤其是介入手术前有和家人商量的需求，因此需要进一步提高全民对急性心血管病的认识及对支架置入手术的认可程度。针对此现象，培训术前谈话方式及规范术前谈话内容充分解决了“不因谈话侧重点不同而造成患者及家属的选择困惑”的问题，通过多方宣教，使患者及家属意识到“时间就是心肌，心肌就是生命”，从而积极配合急诊手术治疗；(3)在就诊流程上强调先救治后收费，最大限度优化急诊救治流程，减少在急诊科滞留时间[12]。通过以上手段，D2B时间较之前明显缩短，且达标率越来越高。

胸痛中心成立后，急救中心首份心电图平均完成时间优于胸痛中心成立前，差异有统计学意义(P<0.05)；2015-2017年救护车或转诊到院比例逐年增高，这与规范、优化高危胸痛患者的就诊流程相关性极大，另外，召集相关环节负责人定期开展病例讨论会，针对极限数据做出分析并整改也是促成流程优化的重要因素之一。所有高危患者均在第一时间完成心电图检查，强调555原则(即5 min内完成心电图、5 min内行床旁肌钙蛋白快速检测、5 min内请心内科会诊)大大缩短了患者进入导管室的时间。

此外，当急诊手术医师人员或流程各环节相关人员进行调整后，需及时对调整后的人员进行胸痛流程的培训；努力提高心内科会诊医师技术力量；建议对于不能识别的高危胸痛采取先收治CCU，再由CCU医师判断是否进行再灌注治疗，尽量缩短D2B的时间；定期总结分析典型病例，及时发现问题并避免环节滞后现象，从而不能及时纠正胸痛收治流程中的问题。总之，急性胸痛尤其是急性ST段抬高型心肌梗死的诊治流程需要结合当地医院设备、人员等实际情况以及患者自身的临床特点，以便优化各个环节，提高对胸痛患者的救治效率。胸痛中心的建设工作不仅针对患者(家属)、医院及医务工作者，还需涵盖救治网络，急救与医院的无缝衔接以及区域的推广，才能为急性心肌梗死患者提供快速、高效的诊疗服务。