胸痛中心对急性ST段抬高型心肌梗死区域协同救治效果的影响

陈 铀, 艾丽菲热·买买提, 赵 倩, 周欣荣, 杨毅宁, 张雨晨, 马 翔, 马依彤

(新疆医科大学第一附属医院心脏中心， 乌鲁木齐 830054)

2017年发布的中国心血管健康指数，新疆低于全国平均水平。该指标作为全国首发的医学领域指数型指标，对地区疾病流行、危险因素暴露、防控、救治情况以及公共卫生政策和服务能力进行赋分。冠心病作为心血管疾病中一大类疾病，其救治能力提升可加速我国心血管疾病死亡“拐点”的早日到来。积极落实国家卫健委的《胸痛中心建设与管理指导原则(试行)》文件有利于提升我区居民的心血管健康指数。新疆医科大学第一附属医院2015年10月顺利通过中国胸痛中心认证，并逐步建立了覆盖乌鲁木齐市大部分城区的基层医院胸痛区域性协同救治网络。现就胸痛中心运行后我院急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)患者的诊疗进行总结，评价胸痛中心对STEMI区域协同救治效果的影响。

1 资料与方法

1.1研究对象入选我院2013年10月-2017年9月在胸痛中心成立前后48个月收治的明确诊断急性STEMI 并行直接经皮冠状动脉介入治疗(primary percutaneous coronary intervention，PPCI)患者共685例。纳入标准：(1)心肌缺血临床症状(发病<12 h或24 h内持续不缓解)；(2)相邻≥2个导联的ST段抬高>0.1 mV，包括仅有avR导联抬高或新发左束支传导阻滞；(3)心肌损伤标志物(如cTn、CK-MB)符合急性STEMI诊断标准；(4)同意行PPCI治疗并明确记录重要时间节点。排除标准：(1)拒绝行PPCI；(2)发病>12 h且无心肌缺血临床症状和血液动力学稳定者；(3)院前溶栓后再通者；(4)重要时间节点信息模糊患者。

根据患者不同的来院方式分为首诊PCI医院患者组415例和首诊非PCI医院患者组239例，首诊PCI医院患者按照时间先后分为常规救治组165例(胸痛中心成立前24个月，即2013年10月-2015年9月)和胸痛中心救治组250例(胸痛中心成立后24个月，即2015年10月-2017年9月)。首诊非PCI医院患者分为常规转诊组82例(胸痛中心成立前24个月)，胸痛中心转诊组157例(胸痛中心成立后24个月)。

1.2研究方法记录患者基线特征和临床资料，其中急性STEMI的罪犯血管，如冠状动脉造影定量分析无法判断，酌情使用血管腔内影像学技术判断。首诊PCI医院的常规救治组患者按我院胸痛中心成立前既往常规急性ST段抬高型心肌梗死急诊救治流程完成PPCI，术后收住CCU。胸痛中心救治组通过规范化运行，对我院各诊疗单元急性胸痛治疗流程化，建立覆盖全院的胸痛协同救治网络；规定时间内完成心电图、心肌损伤标志物；微信群远程传输心电图至心内科总住院，拟行PPCI者同时启动院前术前准备及知情同意，一键启动导管室，力求绕行急诊科和CCU。首诊非PCI的医院的常规转诊组一旦确诊STEMI，自行联系乌鲁木齐急救中心120转运，患者到院后救治流程同首诊PCI医院的常规救治组。胸痛中心转诊组通过规范化运行，对不同区域内各医疗单位急性胸痛治疗流程化，建立覆盖全区域的胸痛协同救治网络；胸痛患者院前完成心电图、心肌损伤标志物检查；胸痛中心微信群远程传输心电图，心内科远程给予诊断及治疗方案(双联抗血小板治疗，特殊情况医嘱给予血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa或低分子肝素治疗)，拟行PPCI者同时启动院前术前准备及知情同意，一键启动导管室，力求绕行急诊科和CCU。

1.3观察指标本研究中救治流程观察指标包括：按照发病后救治流程采集重要的时间节点，包括从发病至球囊扩张时间的总缺血时间；从发病至首次医疗接触的时间(first medical contact，FMC)；从FMC到球囊扩张的时间(FMC-to-Balloon，FMC2B)；从挂号就诊到球囊扩张的时间(Door-to-Balloon，D2B)。院内临床事件包括院内病死率、PPCI术后院内心衰率、靶血管重建率。采用Killip心功能分级法，如术前心功能Ⅰ级患者术后心功能Ⅱ级或以上定义为PPCI术后院内心力衰竭。

2 结果

2.1各组患者基线资料比较各组患者临床资料包括年龄、体质指数(BMI)、性别、既往合并疾病史(心肌梗死、高血压病、糖尿病、脑卒中、肾功能不全)、既往服用抗血小板药物、急诊Killip心功能Ⅰ级比例，罪犯血管统计和PPCI成功率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 各组患者基线资料比较

2.2各组患者救治流程时间节点比较首诊PCI医院的患者中，与常规救治组比较，胸痛中心救治组总缺血时间、发病至FMC 时间、FMC2B时间均显著缩短，差异有统计学意义(P<0.05)。首诊非PCI医院患者中，与常规转诊组比较，胸痛中心转诊组总缺血时间、发病至FMC 时间、FMC2B时间均显著缩短，差异有统计学意义；与胸痛中心转诊组比较，首诊PCI医院胸痛中心救治组在总缺血时间、发病至FMC 时间和FMC2B时间上缩短更明显，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.3各组患者院内临床事件比较胸痛中心救治组患者院内病死率、PPCI术后心衰率显著低于常规救治组，差异有统计学意义(P<0.05)。胸痛中心转诊组患者PPCI术后心衰率显著低于常规转诊组，差异有统计学意义。院内病死率略低于常规转诊组，差异无统计学意义。各组间靶血管重建率差异无统计学意义(P均>0.05)，见表3。

表2 各组患者救治流程时间节点比较

注：与常规救治组比较，*P<0.05； 与常规转诊组比较，#P<0.05； 与胸痛中心转诊组比较，△P<0.05。

表3 各组患者院内临床事件比较/例(%)

注：与常规救治组比较，*P<0.05； 与常规转诊组比较，#P<0.05。

表4 各组患者总缺血时间影响因素的多元线性回归分析

3 讨论

流行病学研究显示我国急性心肌梗死发病率和死亡率逐年上升，研究发现STEMI在过去10年间的院内死亡率未见改善[1-2]。预计在未来15年内，由于危险因素流行和人口老龄化问题，我国将增加约7 500万例心肌梗死患者，疾病负担严重[3]。欧美国家推行的胸痛中心模式切实改善了STEMI的预后。中国在借鉴欧美国家经验的基础上，建立了自己的胸痛中心认证和管理体系，近年来得到了国家卫健委的认可和推行。其中大型三甲级综合医院是主力军，但胸痛中心的运行存在两大问题：其一是多科室、多中心并存，其中涉及各诊疗单元的协调与运作，运行难度远大于专科医院。其二是综合医院和基层医疗机构既往虽有合作，但着眼于胸痛的区域协同救治紧密合作模式属于新的探索领域。此外，我国STEMI救治的延迟主要包括患者对疾病的认知程度(患者延迟)、急救体系的完善程度(转运延迟)、FMC后处置能力(治疗延迟)等。2018年欧洲STEMI管理指南[4]对于急性STEMI的救助强调患者的总缺血时间，本研究正是关注胸痛中心在急性STEMI区域协同救治中如何缩短总缺血时间，并且对其影响因素进行多元线性回归分析。

本研究结果显示，胸痛中心成立后，无论是首诊PCI医院还是首诊非PCI医院，总缺血时间、发病至FMC缺血时间、FMC2B时间均较胸痛中心成立前明显缩短。值得肯定的是胸痛中心转诊组对于急性STEMI的救治已经达到首诊PCI医院的常规救治组，而且在FMC2B上优于后者。而各项指标最优的是胸痛中心救治组。根据《2015急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》和《中国经皮冠状动脉介入治疗指南2016》，减少时间延误是STEMI实施再灌注治疗的关键问题，胸痛中心是缩短总缺血时间的有效手段，因此要逐步对其建立区域协同救治网络和规范化，对于首诊可开展PPCI的医院，要求FMC2B时间<120 min，并进一步可能缩短至90 min。对于首诊不能开展PPCI的医院，当预计FMC2B时间<120 min，应尽可能将患者转运至有PPCI条件的医院[5-6]。我中心在临床实践中基本达标，但是胸痛中心转诊患者平均FMC2B为127 min，尚有一定差距，相信随着胸痛中心的进一步规范化运行和持续改进，一定能尽快达到指南要求，造福本地群众。

研究还发现，对总缺血时间影响最多的是发病至FMC时间。提示我们在完善胸痛中心建设同时，更应该通过健康教育、公益广告等方式努力减少患者发病至FMC时间。2018年11月20日是中国第四个“心梗救治日”，要进一步向公众宣传“有胸痛，我要拨打120”，并提醒所有医护人员“心梗救治，争取黄金120分钟”。对于就诊方式，首先提倡客观条件允许的情况下就诊可开展PCI的医院，在非PCI医院医疗接触后会浪费大量的时间在检查、转诊上，对于不能满足首诊PCI的医院，则推荐非PCI医院先行溶栓后转诊。陈国钦等[7]研究提示60 min之内可到达PCI医院就该绕行非PCI医院。第二种提倡的就诊方式是就近就诊至综合医院胸痛中心覆盖的基层医院，即区域协同救治，我国学者研究显示，尽管非PCI医院转运可能延误时间，但还是应当鼓励尽快转达PCI医院，完成PPCI，提高患者生存率[8]。此类患者应缩短转诊医院入门到出门(door-in to door-out，DIDO)时间。有研究表明我国急性STEMI转运患者的DIDO时间高达190 min[9]，远低于国际标准，是此类患者再灌注时间延迟的重要原因。胸痛中心对于急性STEMI区域协同救治的措施包括加强基层医院培训，提高其快速反应能力；利用中国大众广泛使用的微信平台增加远程心电传输比例，研究显示能显著缩短急性STEMI患者PPCI的FMC2B时间[10]；规范救护车的行车线路，加强有胸痛中心医院的电子地图标记。本研究结果显示，胸痛中心组院内临床事件中院内病死率显著降低。通过分析发现，由于血管开通及时，心脏破裂较院内绿色通道组发生率减少，其可能原因在于黄金时间窗减少透壁心肌梗死发生率。2017年起由于我院采用ECMO处理复杂冠脉急性STEMI患者，术中发生严重心力衰竭患者有所减少。PCI后院内心衰率显著减少也与罪犯血管抢救及时，挽救存活心肌有关[11]。

我们提倡专业和高效，这也是卫健委发文大力推广胸痛中心建设的意义，其最终目标是缩短总缺血时间<120 min。本研究对影响总缺血时间的因素进行多因素回归分析，结果显示首诊到达PCI医院、受高中以上教育程度、家庭年收入>6万元是缩短总缺血时间的独立影响因素。Miller等[12]研究发现有高中以上学历患者会有较强的急救意识，能够较早意识到胸痛可能来源于心脏问题而尽早就诊，因此有较短的总缺血时间。患者经济状况也是影响其接受PPCI的因素。临床工作中可以遇见因家庭经济困难而错失PPCI治疗的最佳时机，因此需社会多方群策群力挽救这部分患者的生命。首诊PCI医院具有明显相关性是我院胸痛中心规范化运行和持续改进的结果，正因为此，我院在2017年成为国家胸痛中心示范基地，不仅承担着胸痛患者救治任务，更肩负着培训全疆各地基层医院的胸痛救治水平的责任。