多学科合作健康教育模式对老年糖尿病病人心理状况的影响

余岚 朱莹莹 周玲珠 韩丽霞 卢姗

糖尿病是一种慢性非传染性疾病,因其快速增长的趋势,现已成为全球关注的公共卫生问题。在社会经济状况、人口老龄化、不良生活方式等综合因素的推动下,中国的糖尿病患病人数已跃居世界第一,其中老年(按我国标准>60岁)病人是糖尿病的主流人群[1]。糖尿病及其相关并发症严重影响病人及家属的生活质量,给家庭和社会带来巨大的医疗及经济负担。流行病学证据及前瞻性研究结果表明,糖尿病病人普遍存在心理问题,有20%～35%的病人合并负面心理情绪,其中焦虑、抑郁最普遍,负面心理情绪对糖尿病的发展及预后都存在很大的影响[2]。所以对于糖尿病伴焦虑、抑郁等情感障碍的病人应给予相应的健康教育,对控制糖尿病发展,改善预后具有重要的临床意义。既往的健康教育多为单一教育，即针对单一话题一次性的讲座咨询,并且多为一个科室单独完成,而糖尿病是一种系统性疾病,特别是在出现并发症后,单纯一个科室很难解决病人的科普需求。本研究选取规律就诊的糖尿病病人,并对其开展综合性的多学科合作(MDT)模式健康教育,旨在提高病人的健康素养,缓解其焦虑抑郁状态,以便更好地配合治疗。

1 资料与方法

1.1 研究对象 采用自愿招募的方式选取我院糖尿病门诊就诊的老年糖尿病病人83例。其中男44例,女39例,年龄65～75岁,平均(67.5±4.6)岁。入选标准:(1)根据世界卫生组织诊断标准诊断为糖尿病,且确诊5年以上;(2)无急性严重并发症和合并症;(3)取得病人知情同意。排除标准:(1)意识不清;(2)精神智力障碍;(3)肢体运动障碍;(4)语言表达障碍;(5)脑、肝、肺、肾等重要脏器疾病末期。

1.2 一般检查 所有病人在教育前后进行糖尿病危险因素指标检查，包括身高、体质量、腰围、臀围、血压、甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、空腹血糖(FBG)、糖化血红蛋白(HbA1c),并计算病人的体质量指数(BMI)、糖尿病知晓率、治疗率、血压达标率、血脂达标率。其中糖尿病知晓率为已知自己患有糖尿病的人数与总人数的比;治疗率为在接受糖尿病治疗的人数与总人数的比;血压达标率为血压达标的人数与总人数的比;血脂达标率为血脂达标的人数与总人数的比。

1.3 问卷调查 所有病人在教育前后采用健康问卷抑郁症症状调查表(PHQ-9)、广泛性焦虑自评量表(GAD-7)、躯体症状群量表(PHQ-15)进行问卷调查,根据3个量表的问卷得分评价其心理状态。PHQ-9量表与PHQ-15量表的得分评价标准: 5～9分为轻度抑郁,10～15分为中度抑郁,大于15分为重度抑郁。 GAD-7量表的得分评价标准:5～9分为轻度焦虑,10～15分为中度焦虑,大于15分为重度焦虑。

1.4 MDT模式健康教育 我院糖尿病门诊与江苏省人民医院健康教育科挂钩,以MDT模式进行健康教育,对病人存在问题及时给予指导和心理疏导,教育时间为1年[3]。参与科室为我院糖尿病中心的健教门诊及江苏省人民医院的内分泌科、心血管内科、老年科、营养科、临床心理科等。参加此次研究的医生均为副主任医师及以上,具有丰富的临床治疗经验,专科护理人员接受过专业培训,对糖尿病病人的教育指导与干预实践经验丰富。本研究采用集体健康教育和个体指导相结合的方式,健康教育形式为义诊咨询、场景模拟、角色扮演、电话或通过网络平台咨询、病人联谊活动、媒体宣传等。健康教育课程的编排均在干预前完成,针对糖尿病诊断、胰岛素使用、血糖监测、并发症筛查与治疗、合理饮食、适当运动、糖尿病心理干预等相关内容及病人热衷的话题向病人详细讲解;发放相关宣传小册子及有关资料杂志;让病人自己搭配饮食,营养师点评并根据每个人的情况制定饮食计划;由糖尿病门诊的健教护士向病人介绍血糖监测的方法、低血糖的处理方法、胰岛素注射方法以及生活方式的改善;举办联合义诊咨询活动向病人详细解答课堂上遗留问题,现场诊断并给予治疗建议。

2 结果

2.1 教育前后病人的一般情况 教育前,病人的糖尿病知晓率为48%、治疗率为36%、血压达标率为21%、血脂达标率为25%;教育后,病人的糖尿病知晓率为72%、治疗率为58%、血压达标率为32%、血脂达标率为38%,两者比较差异有统计学意义(P<0.05)。教育后,病人的BMI、臀围、腰围、收缩压、FBG、HbA1c均较教育前有所改善,差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 教育前后病人的一般情况比较(±s)

注:与教育前比较,*P<0.05

2.2 抑郁程度与糖尿病危险因素的相关性分析 通过Pearson相关分析发现,抑郁程度与BMI、腰围、臀围、FBG呈正相关(r=0.177,0.336,0.201,0.213，P<0.05),而血压血脂与抑郁程度无明显相关性(P>0.05)。见表2。

2.3 教育前后病人焦虑抑郁状态的比较 教育前后采用PHQ-9、GAD-7、PHQ-15量表评估病人的焦虑抑郁状态,结果显示,MDT模式健康教育后病人抑郁程度明显减轻(P<0.05)。见表3、4、5。

表2 抑郁与糖尿病危险因素相关性

表3 PHQ-9量表评价抑郁人数(n,%)

表4 GAD-7量表评价焦虑人数(n,%)

表5 PHQ-15量表评价抑郁人数(n,%)

3 讨论

MDT模式通常指来自两个以上相关学科的专家,形成相对固定的专家组,针对某一器官或系统疾病,通过定期、定时、定址的会议,提出诊疗意见的临床治疗模式[3]。随着医疗技术的发展,医学分科越来越细,亚专科越来越多,主管医生侧重于自己的专业,遇到系统性疾病时往往缺乏整体诊疗思维,思考不全面甚至不到位[4]。糖尿病作为一种系统性疾病，随着病程的发展涉及到全身各个系统,很多病人却不能得到系统的治疗,从而导致医疗资源的浪费,造成病情延误,给病人带来沉重负担。为此,我院在各个科室的配合努力下形成了一支多专业、多学科的健康教育队伍,由多个相关专科医护人员共同为病人诊疗,提供医疗服务,使病人得到系统规范的治疗。MDT团队还会根据每个病人的具体情况,制订最适宜的个性化综合治疗方案,有效减少并发症的发生率,对提高病人满意度、减少治疗费用等均有促进作用[5]。通过MDT健康教育模式,病人既享受到全面、全程的优质服务,也减轻了病人负担,改善就医环境,改善临床流程,加强了学科合作和学科间交叉互动。

门诊就诊的病人中很多糖尿病病人也并存心理问题。分析糖尿病病人存在焦虑抑郁的原因有:(1)对疾病缺乏全面的认识,以为得了糖尿病就要终身胰岛素治疗;(2)疾病本身对身体的伤害会导致病人多器官损伤,生活质量下降,同时造成生活经济负担,加重病人的焦虑抑郁状态;(3)不正确的科普知识导致医患间缺少信任,增加了病人焦虑、恐惧、抗拒等不良心理反应[6]。基于此,我院在病人知情同意的基础上,以同伴教育和陪伴教育为模板,召集病人与家属共同参与到MDT健康教育课堂中,使病人及家属充分认识疾病,也使家属能够站在病人的角度充分理解病人,为病人提供积极有效的家庭支持,使病人得到关爱从而缓解紧张焦虑的情绪。教育中采用科普讲堂、义诊咨询、跟踪随访、模拟场景、情景喜剧等教育形式充分与病人互动,增进医患间及患患间沟通交流,使病人在认识糖尿病的同时感受到来自医护人员和病友的关心和爱护,增加了治疗的信心,缓解因疾病产生的恐惧与焦虑情绪。本研究结果显示,MDT模式健康教育后病人的糖尿病知晓率、治疗率、血压达标率、血脂达标率均较前有所升高,说明经MDT健康教育后病人的认知程度、治疗信心、合作程度明显提高。通过多重线性回归分析发现,抑郁程度与糖尿病危险因素中的BMI、腰围、臀围呈正相关。MDT模式健康教育后,病人的BMI、FBG、HbA1c、腰围及臀围指标都有明显改善,表明MDT模式健康教育可以缓解病人的抑郁程度。同时,经MDT模式健康教育后,PHQ-9、PHQ-15量表评病人抑郁程度明显减轻,表明病人的抑郁心理状态得到改善。

综上所述,MDT模式健康教育对缓解糖尿病病人的焦虑与抑郁症状有积极作用。通过综合治疗的规范化,使病人得到全方位覆盖全生命周期的预防、治疗、康复和健康管理一体化的治疗,从而减少医疗纠纷,提高了服务质量和病人满意度。同时,MDT模式健康教育在防治慢病的关口前移中有很好的借鉴作用,并为有效干预慢病提供证据支持,值得临床进一步探讨研究。