从“心胃同治”论治下壁缺血性冠心病患者的疗效观察

么传为 时 敏 睢 勇 虞 君 王翠娟

（山东中医药大学附属聊城市中医医院，山东 聊城 252000）

冠心病心绞痛属中医学“胸痹心痛”范畴，患者常伴有纳呆、恶心，甚或呕吐等消化道症状［1］。《灵枢·厥病》载“厥心痛，腹胀胸满，心尤痛甚，胃心痛也”，认为胸痹心痛病虽病位在心，但其发病与五脏六腑受邪或脏腑功能失调有关。据此，笔者从“心胃同治”论点出发，运用经方丹参饮加味治疗下壁缺血性冠心病（血瘀气滞、心胃不和证）的患者46例取得较好临床疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 诊断标准：冠心病心绞痛诊断参照《不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断及治疗指南2007》［2］与《慢性稳定型心绞痛诊断与治疗指南2007》［3］；心电图缺血定位参照《临床心电图学心肌梗死缺血部位心电图定位》［4］；中医胸痹心痛病诊断标准参照 《中药新药治疗冠心病心绞痛的临床研究指导原则》拟定［5］；中医证候“血瘀气滞、心胃不和”诊断参照《中医内科学》［6］胸痹心痛病中“气滞血瘀证”及《方剂学》［7］中丹参饮主证拟定。纳入标准：符合上述诊断标准；年龄≥18周岁；知晓并同意接受观察治疗。排除标准：经查实为急性心肌梗死或其他心脏疾病、重度心脏神经冠能征、更年期综合征、甲亢、颈椎病、胆心病、胃食管反流征导致的胸痛者；合并有肺肝肾脏器功能严重不全者；有严重的心功能不全 （NYHA分级Ⅲ级以上）者；合并重度高血压者；合并有感染性疾病需要抗炎治疗者；有严重的营养不良或代谢性疾病需要特殊治疗者；妊娠及哺乳期妇女；肿瘤后期患者；有精神疾病或脑血管后遗症患者存在交流障碍者。

1.2 临床资料 选取山东中医药大学附属聊城市中医医院心病科2014年7月至2016年8月住院诊断为冠心病心绞痛（心电图提示下壁心肌缺血）且中医辨证属血瘀气滞、心胃不和的患者76例，按随机数字表法分为治疗组46例与对照组30例。治疗组男性25例，女性 21 例；年龄 52～70 岁，平均（61.20±5.90）岁；病程3～125个月，平均（38.90±3.70）个月。对照组男性18例，女性 12 例；年龄 55～75 岁，平均（63.40±6.10）岁；病程0.5～132个月，平均病程（48.10±3.50）个月。两组患者临床资料差异无统计学意义（P>0.05）。

1.3 治疗方法 对照组予冠心病的一般护理常规及基础治疗：休息，吸氧，低盐低脂饮食；口服阿司匹林肠溶片（拜耳医药保健有限公司，批号J20130078）100 mg，每日1次，瑞舒伐他汀钙片（阿斯利康制药有限公司，批号J20120006）10 mg，每日1次，单硝酸异山梨酯片（鲁南贝特制药有限公司，批号H10940039）20 mg，每日2次；低分子肝素钠（意大利阿尔法韦士曼制药，批号H20090247）4250 U皮下注射，每12小时1次，连续5 d；注射用泮托拉唑 （杭州中美华东制药有限公司，批号H19990166）42.3 mg入100 mL 0.9%氯化钠注射液中静滴，每日1次，连续5 d；注射用单硝酸异山梨酯（鲁南贝特制药有限公司，批号H10980045）25 mg入50 mL 0.9%氯化钠注射液中静脉微量泵入，每日1次；治疗2周后评估病情及疗效。治疗组在对照组治疗的基础上给予丹参饮加味：丹参30 g，檀香10 g，砂仁 12 g，姜半夏 10 g，黄连 6 g，每日 1 剂，水煎200 mL，早晚餐后2 h温服，治疗2周后评估病情及疗效。

1.4 观察指标 分别观察两组患者治疗前后血清超敏 C反应蛋白（hs-CRP）、超氧化物歧化酶（SOD）水平；治疗前后复查血常规、肝肾功能、二便常规，记录治疗过程中的不良反应，观察有无不良事件发生。

1.5 疗效标准 依据文献［8］拟定。1）临床疗效标准。显效：胸闷、胸痛、纳呆等主要症状明显消失，心电图回复正常或达到大致正常，或（Ⅱ、Ⅲ、AVF导联）ST段、倒置T波回落>50%。有效：胸闷、胸痛症状发作频率减少，程度减轻，纳呆、腹胀等消化道症状明显减轻，心电图（Ⅱ、Ⅲ、AVF导联）ST-T有不同程度好转。无效：临床症状无明显改善，心电图与治疗前无明显变化。加重：临床主要症状及心电图较治疗前加重。2）中医证候疗效标准。显效：临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%。有效：临床症状、体征均有改善，证候积分减少≥30%，<70%。无效：临床症状、体征无明显改善，甚或加重，证候积分减少<30%。加重：临床症状、体征均有加重，证候积分无减少。3）心电图疗效标准。显效：心电图回复至“大致正常水平”或达到“正常心电图”水平。有效：ST段的降低，以治疗后回升0.05 mv以上，但未达到正常水平，在（Ⅱ、Ⅲ、AVF导联）倒置T波变浅（达25%以上），或T波由平坦变为直立，房室或室内传导阻滞改善。无效：心电图基本与治疗前相同。加重：ST段较治疗前降低0.05 mv以上，在（Ⅱ、Ⅲ、AVF导联）倒置T波加深（达25%以上），或直立的T波变平坦，平坦的T波变倒置，以及出现异位心律，房室或室内传导阻滞。

1.6 统计学处理 应用SPSS20.0统计软件。计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 见表1。治疗组临床疗效总有效率明显高于对照组（P<0.05）。

表1 两组临床疗效比较（n）

2.2 两组中医证候疗效比较 见表2。治疗组中医证候疗效总有效率显著高于对照组（P<0.05）。

表2 两组中医证候疗效比较（n）

2.3 两组心电图疗效比较 见表3。治疗组心电图总有效率显著高于对照组（P<0.05）。

表3 两组心电图疗效比较（n）

2.4 两组治疗前后血清hs-CRP、SOD水平比较 见表4。治疗后对照组血清hs-CRP、SOD水平未改善（P>0.05），治疗组血清hs-CRP、SOD水平改善显著（P<0.05）。

表4 两组治疗前后血清hs-CRP、SOD水平比较（±s）

表4 两组治疗前后血清hs-CRP、SOD水平比较（±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05

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2.5 不良反应 两组患者治疗后肝肾功能、血常规、二便常规未有明显异常改变，两组患者各有1例药物治疗改善不明显，病情加重，进一步行介入治疗外，无不良事件的发生。

3 讨 论

冠心病心绞痛是由于冠状动脉在粥样硬化、狭窄的病变基础上，在炎症刺激、痉挛、斑块破裂等一系列因素参与下，导致心肌缺血缺氧而临床表现出胸闷、胸痛、心慌等症状的疾病。迷走神经传入纤维感受器几乎都位于心脏下后壁表面，下后壁心肌缺血时迷走神经兴奋引起胃肠反射，消化道症状见于下壁缺血而非前壁［9］，有1/3心绞痛患者早期有恶心、呕吐和上腹痛，与迷走神经受坏死心肌的刺激和心排血量降低组织灌注不全有关［10］，临床辨证可从“心胃同病”论治。

早在《素问·邪克》有“故诸邪之在于心者，皆在于心之包络。包络者，心主之脉也，故独无俞焉”。又《灵枢·经脉》有“心主手厥阴心包络之脉，起于胸中，出属心包络，下膈，历络三焦”，认为心脏通过经脉加强了与其他脏腑之间的联系，故心脉受邪，则三焦功能失常，见于脾胃则为运化失司，升降失常，而表现为纳呆、腹胀，甚或恶心、呕吐。

丹参饮方出《时方歌括》［7］，原方主治血瘀气滞、心胃诸痛，临床广泛应用于治疗冠心病、慢性胃病。方取丹参，性苦微寒，归心、肝经，降而行血，一方面可活血通脉、养血安神，另一方面，其性微寒，可泻心火、凉血安神，是为君药；檀香、砂仁味辛、芳香，善行中焦气滞，是为臣；姜半夏一为降逆止呕，另一方面化痰散结，此外《金匮要略》记载“补气加半夏三两”，认为半夏有补气之效，是为佐；黄连苦寒，清热解毒，善清心胃之火共为佐，有研究表明［11-12］心气不足，致使热、痰、瘀互结互促，热毒损伤心络，瘀毒致变，为本病缠绵难愈的根本，故本方加半夏、黄连以清热解毒、化痰是为佐；方中甘草调和诸药。本方气血并治，以消为补，从而达到心胃同治的功效。李然等通过动物实验发现，丹参饮能缩小心肌梗死面积，降低血清乳酸脱氢酶（LDH）、肌酸激酶（CK）水平，从而对急性缺血心肌起到保护作用［13］。陈惠等通过统计相关研究发现，丹参饮有抗心肌纤维化、降低炎症因子水平、降低心肌酶学的释放、保护内皮细胞、影响冠脉血流量及阻力，抗凝及保护心肌细胞、保护心脏超微结构等功效［14-15］。

下壁缺血性冠心病患者多合并消化道症状，故临床辨证当属“心胃同病”。本研究采用经方丹参饮加味治疗下壁缺血性冠心病辨证属“血瘀气滞、心胃不和”的患者46例取得较好疗效，不仅可有效改善患者临床症状，改善心电图，同时可以降低炎症因子hs-CRP水平，提高SOD水平，从而有效干预炎症反应在急性血管事件的进程，促进斑块稳定，改善心肌血供。现代中医提倡辨病辨证结合治疗，对于不同部位心肌缺血，患者临床症状有一定的差异性，合理运用经方辨证施治，可显著提高临床疗效。