醒脑开窍针刺法治疗急性期脑梗死的临床研究*

何嘉慧 张春霞 黄志高 王 伟 阿依奴尔·吐逊目开日·艾尔肯 李小伟 指导 艾 宙

（1.广州中医药大学，广东 广州 510405；2.广州市增城区增江街社区卫生服务中心，广东 广州 511316；3.新疆维吾尔自治区图木舒克市人民医院，新疆 图木舒克 843901；4.广东省中医院珠海医院，广东 珠海 519015）

脑梗死以神经功能缺损症状为主要表现［1］，作为高致残率疾病［2］严重损害患者身心健康及生活工作能力，给患病家庭带来沉重经济负担。图木舒克市以维吾尔族居民为主，位于南疆小海子垦区。脑梗死在该地为常见病，如何有效地进行早期干预防止病情恶化进展、改善患者神经功能缺损症状仍是目前临床研究的重点。醒脑开窍针刺法［3］作为目前国内外推行的治疗急性期脑梗死的常规疗法，在改善患者神经功能缺损方面疗效确切，但尚未在南疆地区开展应用。本研究通过收集图木舒克市人民医院脑梗死急性期患者，对比醒脑开窍针刺法和传统针刺疗法的临床干预效果，以补充完善醒脑开窍针刺法治疗急性期脑梗死在南疆地区的临床研究数据，为进一步在南疆地区推广该疗法提供参考。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 纳入标准：符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》［4］中急性脑梗死的诊断标准；属于急性期（发病2周以内）；年龄40～75岁；本试验经医院伦理委员会批准，所有患者签署知情同意书。排除标准：伴严重心、肝、肾衰竭者；有卒中史留有后遗症者；经过溶栓处理者；患有精神病不能合作者；同时参与其他课题者。

1.2 临床资料 选取2016年2月至2017年10月新疆维吾尔自治区图木舒克市人民医院内科住院部脑梗死急性期具有神经功能缺损症状患者80例，按随机数字表法分为观察组与对照组各40例。观察组男性30例，女性10例；平均年龄（59.63±9.69）岁；左侧患病17例，右侧患病23例；病程0.5 h至5 d；合并高血压病26例，冠心病33例，糖尿病31例；治疗前平均美国国立卫生院卒中量表（NIHSS）评分（8.28±4.24）分；治疗前平均 Barthel指数量表（BI）评分（55.25±21.48）分。对照组男性26例，女性14例；平均年龄（58.43±10.59）岁；左侧患病15例，右侧患病25例；病程1 h至6 d；合并高血压病19例，冠心病34例，糖尿病31例；治疗前平均NIHSS评分（8.30±5.50）分；治疗前平均BI评分（50.25±25.77）分。两组临床资料差异无统计学意义（P>0.05）。

1.3 治疗方法 两组患者均采用西医常规治疗，治疗参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》［4］相关治疗方案，予以抗血小板聚集、改善脑循环、保护神经、对症治疗、营养支持、并发症防治等处理。观察组在西医常规治疗基础上施加醒脑开窍针刺法。醒脑开窍针刺法参照国家中医药管理局医政司2010年制定的《22个专业95个病种中医诊疗方案》（合订本）［5］中风病（脑梗死）急性期诊疗方案。选穴：主穴取双侧内关、人中、患侧三阴交，辅穴取患侧极泉、尺泽、委中。根据临床症状加减：面瘫-加患侧地仓、颊车；言语謇涩-加上廉泉，金津、玉液放血；吞咽困难-加双侧天柱、完骨、风池；上肢乏力-加患侧合谷、手三里、肩髃；手指握固-加患侧合谷；下肢乏力-加患侧环跳、风市、阳陵泉、阴陵泉；足内翻-加患侧丘墟透照海。操作方法：患者取仰卧位，嘱其放松肢体。先在掌横纹上两寸、两筋之间取内关，垂直进针0.5～1寸，双侧同时进行提插捻转相结合的泻法1 min，捻转时逆时针方向转动用力重、速度快，反之用力轻速度慢，并配合小幅度提插手法；继于鼻中隔下向上斜刺水沟穴，深度为0.3～0.5寸，进针后单向捻转360°，针下感觉肌纤维缠绕在针体时再行重雀啄泻法（频率快、轻插重提），至眼球湿润或流泪。刺三阴交时，定位后沿胫骨内侧缘与皮肤切面成45°角进针，深度为1～1.5寸，采用提插补法（重插轻提），以下肢抽动3次为度。极泉穴操作时在心经上距原穴位置（腋窝正中，腋动脉搏动处）下1～2寸取穴，避开腋毛直刺1～1.5寸，施提插泻法使上肢抽动3次；使患者肘关节屈曲成120°角取尺泽，直刺1寸，运用提插泻法，以前臂和手指抽动3次为度；仰卧直腿抬高体位下取委中，医者一手持握患者患肢踝关节，另一手持针直刺0.5～1寸，施加提插泻法至下肢抽动3次。上廉泉向舌根方向刺入1.5～2寸，行提插泻法至患者自觉舌根部麻胀；金津、玉液用一次性注射针头点刺，放血1～2 mL；天柱进针时刺向喉结方向2～2.5寸，行高频（120～160 r/min）小幅（＜90°）捻转补法使患者感觉局部酸胀，要求双手同时操作，运针时长为1 min，风池、完骨操作方法同天柱；针刺合谷穴时向三间穴方向刺入1～1.5寸，行提插泻法使五指自然伸展或食指不自主抽动。丘墟透照海，术者将患者足部固定为生理位，从丘墟穴向照海穴方向刺入（穿过骨关节间隙）约1.5～2寸，使局部产生酸胀感。每日针刺1次，连续治疗2周为1个疗程。针刺介入时机为急性期病情平稳后。对照组在西医常规治疗基础上施加传统针刺疗法。传统针刺疗法参考杨长森主编的《针灸治疗学》［6］中中风病的治疗方案：1）常用主穴包括肩髃、曲池、合谷、外关、环跳、阳陵泉、足三里、解溪、昆仑，上肢可轮取肩髎、阳池、后溪等穴，下肢可轮取风市、阴市、悬钟等穴。口眼歪斜加地仓、颊车、阳白、攒竹、承泣，流涎加承浆，言语不利加廉泉、通里。2）操作方法：每次取8～15穴，采用常规刺法，以泻法为主，留针30 min。治疗频率、疗程、介入时机同观察组。

1.4 观察项目 采用NIHSS［7］评估神经功能缺损程度变化情况，BI［7］评估日常生活能力变化情况。评估时点在针刺施加前及针刺治疗后第14天。

1.5 疗效标准 采用国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制订的《中风病中医诊断疗效评定标准》（试行）［8］中的病类诊断标准评分表判定病情轻重类别及变化，病类判定的疗前评分与疗后评分百分数折算法：（治疗前评分－治疗后评分）÷治疗前评分×100%。基本恢复：评分改善≥81%，6分以下。显著进步：评分改善≥56%，<81%。进步：评分改善≥36%，<56%。稍进步：评分改善≥11%，<36%。无效：评分改善<11%。恶化（死亡）：评分改善为负值。

1.6 统计学处理 应用SPSS21.0统计软件。计量资料以（±s）表示，符合正态分布及方差齐性的资料，采用独立样本t检验、配对t检验；计数资料采用构成比及率表示，采用χ2检验、Fisher确切概率法；等级资料采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组综合疗效比较 见表1。观察组总有效率明显高于对照组（P<0.05）。

表1 两组综合疗效比较（n）

2.2 两组治疗前后NIHSS评分、BI评分比较 见表2。两组治疗前后NIHSS评分、BI评分进行组内比较，差异具有统计学意义（P<0.01），提示观察组与对照组治疗后神经功能缺损程度、日常生活能力均较治疗前有所改善。两组NIHSS评分差值、BI评分差值进行组间比较，差异具有统计学意义（P<0.01），提示观察组神经功能缺损、日常生活能力改善程度均优于对照组。

2.3 两组不良反应观察 两组患者在治疗过程中均未出现晕针、血肿、过敏等不良反应。

表2 两组治疗前后NIHSS、BI评分比较（分，±s）

表2 两组治疗前后NIHSS、BI评分比较（分，±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.01；与对照组治疗后比较，△P＜0.01

组 别 时间 N I H S S评分 B I评分观察组 治疗前 8.2 8±4.2 4 5 5.2 5±2 1.4 8（n＝4 0） 治疗后 3.4 3±2.7 2*△ 8 2.6 3±2 0.2 2*△对照组 治疗前 8.3 0±5.5 0 5 0.2 5±2 5.7 7（n＝4 0） 治疗后 5.8 8±3.5 0* 6 3.0 0±2 3.8 0*

3 讨 论

南疆小海子垦区地处我国西北边陲，属温带极干旱荒漠气候，昼夜温差大，有人口16万，汉族人口占44%、维吾尔族占 54.8%、其他少数民族占 1.2%［9］，饮食以面食为主，当地人喜吃羊肉。脑梗死的发病与性别、年龄、遗传等不可干预因素以及血压、血糖、血脂、肥胖、心血管疾病、生活饮食习惯等可干预因素息息相关［10］，其高致残率严重影响患病人群的生存质量且加重经济负担，采取有效方法降低脑梗死的致残率有着重要意义。目前西医治疗以静脉溶栓、抗血小板聚集、保护神经、对症治疗以及卒中单元为主，虽然近年来对脑梗死的研究取得不少可喜的进展，但尚未有重大突破，其疗效仍然依赖于早期血管再通［11］，而且药物毒副作用大、风险高，应用禁忌多，虽可提高生存率，但对致残问题及远期康复等未取得根本性进展。

脑梗死属于中医学中风病范畴。中医学认为中风病的病机为阴阳失调，气血逆乱，可归纳为虚、火、风、痰、气、瘀六端［12］，其中以虚（气血亏虚、肝肾阴虚）为本，各病理产物（风、痰、火、瘀）为标。针对不同病机，医者们运用祛风通络、化痰开窍、清热解毒、补肾活血、益气活血等治法，应用各种内治（中药汤剂、静脉注射或口服中成药制剂等）及外治法（中药熏洗、中医贴敷等）以祛邪扶正，调气和血［13］。针灸作为中医疗法重要组成部分，在脑梗死的治疗上承担着重要角色，在改善患者运动、感觉、言语、吞咽等功能上具独特优势［14］。针灸治疗脑梗死，除了传统的体针疗法外，现代医家在传统中医理论基础上结合解剖学、全息等理论还创造性地总结出了醒脑开窍、头针、眼针、舌针、腹针等多种针法。醒脑开窍针刺法是石学敏院士创立的一种针刺治疗方法，在治疗脑梗死方面，对取穴配方、手法操作等均确立了一整套标准化方案，并在行业中得到推广应用。石院士认为中风病的共同病机为 “窍闭神匿、神不以导气”，治法上“以醒脑开窍、滋补肝肾为主，疏通经络为辅”，取穴以阴经穴、督脉穴为主，并明确了各个穴位的操作量学规范［15］。 大量研究［16-20］表明醒脑开窍针刺法对缺血性中风病的治疗具有优于传统针刺疗法的疗效，在促进脑细胞修复、改善脑循环、减轻缺血-灌注再损伤方面有明显作用［21］。

笔者导师艾宙［22］系广东省援疆专家，在当地医疗援助3年期间将醒脑开窍针刺法技术引入受援地医院，并指导当地针灸医生对小海子垦区脑梗死患者针刺疗效进行了观察。研究结果显示：醒脑开窍针刺法治疗急性期脑梗死疗效优于传统针刺疗法，在改善神经功能缺损症状以及提高日常生活能力方面疗效更好。这一结果与既往其他地区研究［16-20］结果一致，表明此疗法具有与人群种族、地理气候无关的治疗效果。