疾病分类与代码国家临床版与院方库的转换

崔胜男　赵青　刘海民

[摘要] 本文讨论疾病分类与代码国家临床版代码库和协和库的转换问题。利用北京协和医院病案科自主开发的半自动化编码匹配工具，对两库编码进行匹配、分类和备注，后根据疾病名称和编码匹配的情况将不同匹配类型分门别类进行分析。经过匹配，国家临床版代码库与协和库共有的疾病编码为14 191条，占协和库编码总数15 743条的90.14%，协和库中的特有疾病编码1552条，占协和库编码总数的9.86%。根据匹配后的不同类型，对协和库的编码分门别类进行处理，为历史数据库的检索利用和后期工作的开展奠定基础。

[关键词] 国际疾病分类-10；国家临床版；院方库；编码匹配工具

[中图分类号] R197 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）11（c）-0176-05

Conversion of the local coding database into the national clinical coding database of the classification of diseases

CUI Shengnan ZHAO Qing LIU Haimin WANG Yi

Medical Record Department， Peking Union Medical College Hospital， Chinese Academy of Medical Sciences， Beijing 100730， China

[Abstract] This article discusses the conversion of the local coding database into the national clinical coding database of the classification of diseases. The semi-automatic coding matching tool developed by the Medical Record Department of Peking Union Medical College Hospital was used to match， classify and note the codes of the two databases， and then classify the different matching types into different categories according to the situation of disease name and coding matching. After matching classification， the number of diseases codes shared by national clinical coding database and local coding database is 14 191， accounting for 90.14% of the total number of 15 743 of the local coding database. The Special disease codes in the local coding database is 1552， accounting for 9.86% of the total codes of local coding database. The coding of concordance library is classified according to different types after matching， which lays a foundation for the retrieval and utilization of historical database and the later work.

[Key words] International classification of diseases-10； National clinical coding database； Local coding database； Coding matching tool

由于協和出院患者数量大、疾病种类多、疑难危重病例比重大[1]，出院病历首页诊断编码问题较为复杂，中国医学科学院北京协和医院（以下简称“我院”）自2002年开始参照国家疾病分类（ICD）-10建立自己的疾病分类代码字典库，截止目前包括15 743条主要编码。目前《GB/T14396-2016疾病分类与代码》[2]已经发布，为满足临床诊断和编码的需要，卫生和计划委员会医政医管局按照统一规则对ICD-10国标版进行细化和扩展（后称国临库），虽然协和院方库和国临库两个编码库都以ICD-10为基础，但由于扩展方式等原因[3]，协和院方库与国临库有诸多不一致之处。统一疾病与分类代码以规范当前我国疾病和相关医疗健康统计的口径，保障数据一致性，也为（疾病）诊断相关分类（DRGS）的实施奠定基础[4]，所以需将院方库与国临库做映射[5]，利于后期编码库的转换。但协和院方库有许多特有疾病需保留，两库中编码不一致的情况也需要人工处理。我院病案科人员开发了一款编码匹配工具，在两库的映射匹配中发挥了重要作用。

1 编码匹配工具

1.1 匹配规则

该工具可按照编码的相近程度进行匹配，需要人工匹配的条目可在该工具中完成。编码的相近程度用敏感级别来限定，敏感级别“1”“2”“3”“4”……分别代表编码的前“1”“2”“3”“4”位完全相同，例如敏感级别为“3”，则前3位完全匹配的编码会出现在匹配框中。如图1所示，左上角列表导入协和编码库，右上角列表导入国家库，点击左侧的任意一个需要匹配的编码，如P00.101，则右侧出现所有P00相关编码，最为相近的编码条目底色变为黑色，以迅速找到相近的条目。

1.2 标注标识信息和备注信息

通过对相近条目的疾病和编码进行分析，选择国临库中合适的条目将院方库中的条目与之相匹配，点击增加新匹配按钮，匹配后的结果出现在最下面的列表框中。匹配后的条目可根据类型需要选择不同的标识信息，也可添加备注信息，将编码库条目分门别类，以便后期分类处理。左上角列表协和编码库可以添加的标识信息有：编码错误、重复扩展、院方待扩展和其他，见图1。最下面的匹配后列表框中每条记录可添加的标识信息有：院方库编码错误、标准库（国临库）编码错误、院方特有疾病、院方库重复扩展和其他，见图2，同时可添加备注信息。

1.3 方便信息搜索

在每条疾病名称下可选择“在百度中搜索”，点击链接到百度搜索疾病界面，方便查找疾病信息，以实现科学、准确的匹配[6]。

1.4 参照库的添加

在比对的两库中可增加参照库，如北京版疾病编码库，作为匹配时的参考库[7]，见图3。并且参照库可以添加多个，以实现不同版本编码库之间的比对和借鉴。

1.5 匹配结果可导出

最终匹配结果如图4所示。可将匹配后结果和暂时未匹配条目分别导出Excel表格，以便后期根据标识和备注信息进行批量处理。该工具由我院病案科刘海民老师负责开发完成，匹配人员在试用中提出改进建议，从而使该匹配工具更加高效、科学、灵活、方便。该工具将大量需要人工处理的条目利用自动化手段进行处理，提高了匹配效率和准确度[8]。

2 匹配結果

国临库与院方库两个库中编码（类目、亚目、扩展码）和名称完全相同的条目自动匹配完成，剩余条目由我院病案科9名专业编码人员利用上述匹配工具进行匹配，将匹配后的条目根据标识信息分为以下类型具体分析。首先按疾病名称是否相同分为两类，在每一类下，编码不同又分为两种情况：亚目或类目不同和仅扩展码不同。

2.1 编码不同、名称完全相同

2.1.1 院方库与国临库编码类目、亚目相同（骨折要至细目相同，下同），但扩展码不同 扩展码是各个医院根据各具体情况进行的扩展，如增加编码库中没有的某种疾病编码等[9]，随意性较大，编码库中绝大多数是扩展码不同的情况[10]，这类编码匹配后可进入无问题配对组：

例：院方库：K83.005急性化脓性梗阻性胆管炎

国临库：K83.003急性化脓性梗阻性胆管炎

2.1.2 院方库与国临库编码类目或亚目不同 分为三种情况，一是院方库编码错误；二是国临库编码问题；三是因疾病同名不同性质导致两库中的编码完全不同。

①院方库编码错误：匹配后进行备注说明

例：院方库：H10.803泡性结膜炎

国临库：H10.103泡性结膜炎

标注：院方库编码错误（正确编码H10.1）

②国临库编码错误：匹配后进行备注说明

例：院方库：A49.820革兰阴性杆菌感染

国临库：A49.902革兰阴性杆菌感染

标注：国临库编码错误（正确编码A49.8）

③名称虽相同但并不是同一种疾病（如先天性、后天性、开放性、闭合性，名称未标注明确）[11]。后续人工再匹配。

例：院方库：I51.001房间隔缺损

国临库：Q21.100房间隔缺损

2.2 编码不同、名称不同

2.2.1 扩展码不同 院方库与国临库名称不同，但可确定为同一疾病[12]，编码类目、亚目相同，扩展码不同。

①疾病中文名称叫法不同，英文名称与中文译名的区别[13]，但可确定为同一疾病，编码类目、亚目相同，可进入无问题配对组[14]。

例：院方库：Q20.410心室双入口

国临库：Q20.400双入口心室

②院方库将疾病英文名称与中文名称认为不是同一种疾病分别进行了扩展，匹配后其中一个配对可进入无问题配对组，其余配对需标注院方库重复扩展。

例：院方库：A52.101+夏科氏关节病

A52.103+神经病性关节炎

国临库：A52.103+夏科关节病

A52.101+夏科氏关节病与A52.103+夏科关节病匹配后进入无问题配对组

A52.103+神经病性关节炎与A52.103+夏科关节病匹配后

标注：院方库重复扩展（同A52.101+）

③由于院方库名称不准确，但可确定为同一疾病，编码类目、亚目相同。可进行配对，但需备注院方库名称错误。

例：院方库：K11.902颌下肿物

国临库：K11.903颌下腺肿物

标注：院方库名称错误（正确：颌下腺肿物）

2.2.2 编码类目或亚目不相同 院方库与国临库名称不同，但可确定为同一疾病，编码类目或亚目不相同。可分为两种情况，院方库编码错误和国临库编码错误。

①院方库编码错误：匹配后进行备注说明

例：院方库：K41.001股嵌顿疝

国临库：K41.302嵌顿性股疝

标注：院方库编码错误（正确编码K41.3）

②国临库编码错误：匹配后进行备注说明

例：院方库：K08.806残留牙冠

国临库：K08.302残冠

标注：国临库编码错误（正确编码K08.8）

2.2.3 院方库与国临库无法匹配 ①院方库分类较粗而国临库分类较细，无法将院方概念宽泛的某编码与国临库中任意一个编码匹配[15]。需备注院方库待扩展。

例：院方库：M62.421上肢肌挛缩

标注：院方库待扩展（分上臂、前臂、手部）

国临库：M62.402上臂肌肉挛缩

M62.403前臂肌肉挛缩

M62.404手部肌挛缩

②院方库分类较细，国临库较粗或未分类。院方库编码匹配至国临库同类目、亚目下的扩展码00。需备注院方库特有疾病，保留协和特色。这里注意院方库中疾病名称是否正确、合理，不妥之处需在备注中标明正确合理的疾病名称[16]。

例：院方库：M35.818 Schimke综合征

国临库：M35.800结缔组织其他特指的系统性受累

标注：协和特有疾病

③院方库疾病无法匹配，不能做出准确判断的，需在备注中说明情况，后续讨论解决。

根据上述分类，最后形成不同匹配类型列表。国临库与协和库共有的疾病编码有14 191条，占协和库编码总数的比例为90.14%。其中无问题匹配条目13 377条，协和库编码有误条目600条，国临库问题条目69条，协和库分类过粗条目33条，协和库重复扩展条目112条。另外协和库中的特有疾病1552条，占协和库编码总数的9.86%。具体分类条目和占比见图5。

后期将针对图5中列出的不同类型进行处理：对于无问题匹配的条目，直接对应转换即可；对协和特有疾病在国临库类目00中扩展后即可保留；对于院方库中的编码和名称错误，经编码人员集中论证后予以纠正；对于院方库分类过粗的问题，根据国临库的标准进一步细分；对于重复扩展的问题，删除重复的条目；对于国临库的错误，经分析论证提交国家临床版代码库维护机构处理。

3 讨论

编码库的映射转化可按照上述方案实施，但对于协和医院庞大的历史数据来说，如何将已有的病案首页编码数据库与现有的国临库对接[17]，这项工作要复杂的多。因为历史数据都以院方库的编码形式存在，编码转换时要全面考虑已编码的病历如何更改编码的问题。对于分类过粗的编码，如有必要，可将这些病历找出，按国临库较细的分类再进行编码；对于重复扩展的问题，也将这部分病历找出重新按国临库的标准编码，这项工作将耗费大量人力[18]。当然，也可以以编码库转化时间为节点，将原有历史库备份，在需要查阅时按照原有协和库的编码检索。

统一全国疾病与分类编码库，是数据采集和结果分析的重要依据[19-20]，是规范疾病编码的要求，也是推广和使用DRGs的迫切需要[21-22]。总之，积极响应上级要求，做好疾病代码库的映射和转化，同时做好历史数据的保存和衔接，是我们这项工作的最终目的。

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（收稿日期：2018-07-24 本文编辑：封 华）