超声引导下针刀治疗膝骨性关节炎的临床效果

李陆宁　胡国强　高诚超

[摘要] 目的 探讨超声引导下针刀治疗膝骨性关节炎的临床效果。 方法 选择2016年11月～2018年3月就诊于石家庄市中医院康复科符合纳入标准的膝骨性关节炎患者60例作为研究对象，采用随机数字表法将其分为两组，各30例。超声针刀组采用超声引导下针刀治疗，每5～6天治疗1次，治疗2周。针灸组采用针灸治疗，每周治疗5次，治疗2周。分别于治疗前和治疗后2周记录视觉模拟评分（VAS），评价两组疗效。 结果 治疗后，两组VAS评分均较治疗前显著降低，且超声针刀组明显低于针灸组，差异有统计学意义（P < 0.05）。治疗后超声针刀组总有效率为90.0%，明显高于针灸组（66.7%），差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 超声引导下针刀治疗膝骨性关节炎临床效果优于针灸治疗，在短期内临床症状改善明显。

[关键词] 超声；针刀疗法；膝骨性关节炎；针灸

[中图分类号] R274.9；R684.3 [文献标识碼] A [文章编号] 1673-7210（2018）11（c）-0138-04

Clinical efficacy of ultrasound guided acupotomology in the treatment of knee osteoarthritis

LI Luning1 HU Guoqiang2 GAO Chengchao1 SUN Bichen3 TIAN Cuishi1 HU Kaibin4

1.Graduate School， Hebei North University， Hebei Province， Zhangjiakou 075000， China； 2.Rehabilitation Department， Shijiazhuang Hospital of Traditional Chinese Medicine， Hebei Province， Shijiazhuang 050000， China； 3.College of Chinese Medicine， North China University of Science and Technology， Hebei Province， Tangshan 063009， China； 4.College of National Defense Education， Northeastern University， Liaoning Province， Shenyang 110819， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of ultrasound guided acupotomology in the treatment of knee osteoarthritis. Methods Sixty cases of patients with knee osteoarthritis in accordance with the inclusion criteria treated in Rehabilitation Department， Shijiazhuang Hospital of Traditional Chinese Medicine from November 2016 to March 2018 were selected as research objects， and they were divided into two groups by random number table method， with 30 cases in each group. The ultrasound guided acupotomology group was given therapy of ultrasound guided acupotomology， once every 5-6 days， for 2 weeks. The acupuncture group was given acupuncture therapy， five times each week， for 2 weeks. The visual analogue scale （VAS） was recorded before and after treatment for 2 weeks， and the efficacy of the two groups was recorded. Results After treatment， the VAS scores in both groups were significantly lower than those before treatment， and the score of ultrasound guided acupotomology group was significantly lower than that of acupuncture group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. After treatment， the total effective rate of ultrasound guided acupotomology group was 90.0%， which was higher than that of acupuncture group （66.7%）， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The clinical effect of ultrasound guided acupotomology in the treatment of knee osteoarthritis is better than that of acupuncture therapy， which can significantly improve clinical symptoms in short term.

[Key words] Ultrasound； Acupotomology； Knee osteoarthritis； Acupuncture

膝关节退行性骨关节病，又称膝骨性关节炎（KOA），中医称之为“膝痹”[1]，是指由于膝关节软骨变性、骨质增生而引起的一种慢性骨关节疾患，以膝关节疼痛、僵硬及活动受限为主要表现[2]，以关节软骨变薄或消失和软骨下骨质改变、关节间隙变窄、关节肿胀为病理特征[3]，后期常并发不同程度的膝关节畸形及关节功能障碍，严重影响患者的生活质量[4]。膝骨性关节炎是中老年人常见的疾病之一，随着我国人口的老龄化程度增高，KOA的发病率正逐年上升[5]。本研究通过对超声引导下针刀对比针灸治疗膝骨性关节炎的效果，探讨发现在短时间内达到治疗目的、提高治疗效果的临床治疗方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年11月～2018年3月就诊于石家庄市中医院康复科符合纳入标准的膝骨性关节炎患者60例作为研究对象，采用随机数字表法将其分为超声针刀组和针灸组。超声针刀组30例，男8例，女22例；双膝8例，单膝22例；年龄40～70岁，平均（57.03±7.17）岁；病程1～9年，平均（4.33±2.26）年。针灸组30例，男11例，女19例；双膝11例，单膝19例；年龄44～72岁，平均（57.27±6.20）岁；病程1～10年，平均（4.50±2.26）年。两组患者性别、患膝、年龄、病程比较差异无统计学意义（P > 0.5），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者均知情并签署知情同意书。

1.2 诊断标准与纳入、排除标准

1.2.1 诊断标准 西医诊断标准参照中华医学会骨科学分会《骨关节诊治指南》（2007年版）：①近1个月内反复膝关节疼痛；②X线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和/或囊性变、关节缘骨赘形成；③关节液（至少2次）清亮、黏稠，白细胞计数（WBC）<2000个/mL；④中老年患者（≥40岁）；⑤晨僵≤3 min；⑥活动时有骨摩擦音（感）。综合临床及X线检查，符合①+②条或①+③+⑤+⑥条或①+④+⑤+⑥条，可诊断膝骨性关节炎。

1.2.2 纳入标准 ①符合上述西医诊断标准的原发性膝骨性关节炎患者（纳入患者均经两位主任医师确诊）；②年龄40～75岁；③长期服用药物者，需停用药物1周后方可纳入观察；④站立，髌骨轴心位X线分级属Ⅰ～Ⅳ级的患者；⑤患者生命体征稳定，意识清醒，能理解相关事宜；⑥签署相关知情同意书者。

1.2.3 排除标准 ①同时服用可能影响疗效的药物者；②既往膝关节创伤病史，创伤性关节炎患者；③由于其他疾病所引起的疼痛，关节结核、骨肿瘤、膝关节急性外伤、代谢性骨病、感染、半月板损伤等；④合并有脑血管、肝、肾、造血系统等严重疾病患者，精神病患者；⑤妊娠或哺乳期妇女；⑥针刺敏感体质者；⑦无法配合完成问卷调查、病史采集者。

1.3 方法

1.3.1 超声针刀组 操作：①患者取仰卧位，膝关节屈曲30°左右，暴露膝关节，腘窝下垫一软枕。②超声[仪器型号：Aixplorer；注册证号：CFDA（I）20143232307]探头沿膝足三阳和足三阴经筋循行探查，重点观察股四头肌腱、髌韧带、内外侧副韧带起止点、压痛点位置筋膜变化，以及髌上囊、髌下囊、鹅足囊内是否有积液，超声下粗糙和增厚位置用龙胆紫标记后常规消毒。③标记处皮下注射1%盐酸利多卡因注射液（天津金耀药业有限公司生产；规格：5 mL∶0.1 g；生产批号：1711022）1.5 mL局部浸润麻醉。④用“华友针刀”（北京天广心诚医疗器械有限公司生产；生产许可证号：苏食药监械生产许可号20170062）刀口线平行肌纤维方向刺入病灶部位或达骨面，分别施以纵疏横剥等手法进行操作，遇病灶处有结节可给予切开，感到针刀下松动后即出针刀，压迫针眼止血片刻。⑤最后针眼处用输液贴外敷，防止伤口感染。36 h内保持术区干燥，避免剧烈活动。疗程：每5～6天治疗1次，治疗2周。

1.3.2 针灸组 操作：①患者取仰卧位，充分暴露治疗部位。②选穴（人民卫生出版社《针灸治疗学》）：犊鼻、内膝眼、血海、梁丘、阳陵泉、足三里、阿是穴。③用75%的酒精局部常规消毒。④采用夹持或指切进针法进针（苏州医疗用品有限公司生产的“华佗牌”针灸针；生产许可证编号：苏食药监械生产许20010020号；产品技术要求编号：苏械注准20162270970；注册证号：苏械注准20162270970），施以平补平泻行针手法，得气后留针30 min。⑤出针，局部按压止血。疗程：每周治疗5次，治疗2周。

1.4 观察指标

1.4.1 疗效 参照《中医病证诊断疗效标准》[6]中关于骨性关节炎的疗效评定标准制订。临床痊愈：西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数量表（WOMAC）积分减少 ≥90%；显效：WOMAC积分减少60%～<90%；有效：WOMAC积分减少30%～<60%；无效：WOMAC积分减少<30%。注：积分计算公式用尼莫地平法，N=（疗前积分-疗后积分）/疗前积分×100%。总有效率=（临床痊愈+显效+有效）/总例数×100%。

1.4.2 视觉模拟评分（VAS） 在10 cm的水平刻度线上，两端分别为“0”分端和“10”分端，左侧“0”端表示无疼痛，右侧“10”端表示极度疼痛，不能忍受。观察过程中让患者根据自我疼痛感觉写出最能代表自己疼痛程度的相应位置，医师根据患者标出的位置为其评出分数，从0到标记点的距离即为疼痛强度评分值，评分越高，提示疼痛越严重[7]。

1.5 统计学方法

应用SPSS 19.0统计软件处理数据，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P < 0.05为差异有統计学意义。

2 结果

2.1 两组膝骨性关节炎患者治疗前后视觉模拟评分比较

两组治疗前VAS评分比较差异无统计学意义（P > 0.05），两组治疗后VAS评分均较治疗前显著降低，且超声针刀组低于针灸组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

2.2 两组膝骨性关节炎患者治疗效果比较

两组60例患者均配合治疗全程，无脱落情况。超声针刀组总有效率明显高于针灸组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

3 讨论

膝骨性关节炎的发病原因尚不明确，西医认为可能与年龄、性别、肥胖、种族、骨矿密度、营养和创伤等因素有关[8]。中医经筋理论则认为筋与骨密不可分，筋是包括肌肉、肌腱、筋膜、韧带及关节等处的结缔组织在内的筋肉系统。《素问·痿论》曰：“宗筋主束骨而利机关也。”可见筋可以约束骨骼以利于关节屈伸活动，维持人体正常的运动功能。因此，发生于膝部筋的病变可认为是筋痹疾病入骨，中医属骨痹的范畴。筋痹和骨痹密切相关，膝痹一定存在筋痹[9-10]。KOA经筋病变的临床表现中医学认为大致可归纳为“筋急”和“筋纵”两方面[11-12]，主要表现为疼痛拘挛和经脉弛纵不收、肢体软弱不用两大方面。从现代解剖学来看，膝关节主要是由股骨下端、胫骨下端及髌骨等骨性结构以及肌群、韧带、关节囊等筋性结构组成，其中骨性结构是膝关节的内源静力稳定系统，而筋性组织是其外源动力平衡系统[13]。在正常生理活动中，外源动力平衡系统是维持膝关节稳定的最主要因素。“膝者，筋之府”，足三阴、足三阳经筋循行于膝关节，并在膝关节周围有相应的结聚点，这些筋聚点与现代解剖学中肌肉和韧带等的起止点、运动受力点大致相同，由于其是应力的集中点，承受较大的力，极易发生损伤而形成病理性经筋的病灶点[14-15]。

针刀医学认为某些原因可造成软组织结构发生长度缩短、张力增高等改变导致相对运动受限及腔隙压力增高[16]，这些改变既可作用于病变软组织局部，从而加重病情，又可影响病变软组织附近的神经、血管、骨关节和特殊器官等，参与多种疾病的发病过程。KOA疼痛的发生与关节外软组织的病变有关，而软组织病变主要表现为膝关节周围滑囊炎，韧带（肌腱）与骨连接处的粘连、瘢痕、挛缩，脂肪垫的变性等，小针刀治疗该疾病就是通过对膝关节周围韧带、滑囊和脂肪垫的粘连、变性等病灶进行纵横疏通、铲削和切割等方法，以松解粘连，缓解肌肉痉挛，切开瘢痕组织，达到调整力学平衡的目的，减轻或消除患膝不良应力，改善承受负荷[17]。但是小针刀治疗处于盲刺状态，对针刺部位和针刺深度存在不确定因素，容易造成其他软组织的损伤，且针刺部位较多，给患者带来较大的心理负担。超声可用于观察与分析肌腱、韧带的增厚范围以及滑囊的易发位置，选择适合的针刺方式部位，并且依据病变的深度和增生的厚度进行治疗[18-19]，定位准确，减少盲刺下对周围组织的损伤[20-21]，能够在短时间内缓解疼痛症状改善运动功能，并有效减轻膝关节积液和降低滑膜厚度[22-24]。有研究表明针刀松解可以降低关节液中一氧化氮、白介素-1β水平，增加转化生长因子-β1水平来保护软骨及其基质，延缓关节软骨的退变[25-26]。但是，超声引导针刀治疗尚处于摸索阶段，有很多方面需要进一步完善，对环境和施术者要求较高。本研究提示超声针刀治疗膝骨性关节炎在短时间内症状改善明显，但是长期效果并不明确，还有待进一步研究探索。

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（收稿日期：2018-07-22 本文编辑：张瑜杰）