老年心血管疾病的日常预防

文/唐礼江

心血管疾病是当今社会死亡率和致残率较高的疾病之一，它主要包括冠心病、脑中风和外周动脉性疾病。心血管疾病和年龄增大密切相关，并且是老年人（年龄≥65岁）死亡的主要原因，占老年人死亡的80%以上。我国由于人口学特征的变化及社会经济的快速发展，老年人群的心血管疾病的发生率和病死率预计在今后的20年将继续增长。但是，心血管疾病并不是无药可治，它是一种可以预防和可以控制的疾病。通过一级预防可以减少心血管病的发生率，而通过二级预防则可以降低心血管疾病的再发心血管事件。遗憾的是，我国老年人在实际的生活中对心血管疾病的一级、二级预防并不是特别了解。因此，本文将对心血管疾病的一级、二级预防做一简单的介绍。

心血管疾病是当今社会死亡率和致残率较高的疾病之一，它主要包括冠心病、脑中风和外周动脉性疾病。

心血管疾病的一级预防

所谓心血管病的一级预防，是指疾病还没有发生之前或疾病处于将要发生的时候就积极采取相应的措施，控制心血管疾病的危险因素，降低心血管疾病的发生率。目前心血管疾病的危险因素主要包括年龄、性别、种族、家族史、高胆固醇血症、吸烟、糖尿病、高血压、腹型肥胖、缺乏运动、缺少蔬菜水果、精神紧张。除年龄、性别、家族史和种族不可改变外，其余均可通过生活方式来改变。不健康的生活方式不仅是高血压、糖尿病、高脂血症等慢性病的重要危险因素，还可直接导致血管内皮功能损伤、促进血栓形成等。因此，生活方式干预是心血管疾病一级预防措施中最基本的一步。

生活方式干预

1.合理膳食。心血管病一级预防中合理膳食应该做到以下几点：①每天摄入蔬菜300～500 g，水果200～400 g，谷类 250 ～ 400 g，胆固醇 ＜300 mg (约一个鸡蛋黄)，食用油＜25 g，每日饮水量＞1200mL；②控制饮酒，建议成年男性每天饮用酒精量≤25g，而成年女性每天饮用酒精量≤15g，孕妇、儿童和青少年禁忌饮酒；③减少钠盐摄入，每天食盐控制在＜5 g；增加钾盐摄入，每天钾盐≥4.7g；④减少糖的摄入，研究发现软性饮料的摄入会增加患肥胖、代谢综合征、2型糖尿病、心脏病的风险。

2.戒烟。吸烟是心血管疾病的重要致病因素，原则上也是唯一能够完全控制的致病因素，且被认为是最有效、最经济的预防措施之一。建议：①医生应该劝导每位吸烟者戒烟，评估戒烟意愿的程度，拟订戒烟计划，给予戒烟方法指导、心理支持和（或）戒烟药物治疗；②大家应该避免被动吸烟；③给患者看病的医生首先带头戒烟。

3.规律运动。科学合理的体育锻炼可降低心血管疾病的发病和死亡危险，我们应该积极努力地做到以下几项：①每天坚持≥30 min的中等强度的有氧运动，每天可进行累计相当于快走6000步以上的身体活动；②每周进行至少2次抗阻训练，每次每种运动重复10～15次。

4.控制体重。肥胖是危害人类健康的重要因素之一，近几十年来肥胖发病率持续增长，已成为全球公共卫生面对的一项重大挑战，控制肥胖的源头是改变不健康的生活方式。心血管疾病一级预防建议：超重和肥胖者在6～12个月内减轻体重5%～10%，使体重指数维持在18.5～23.9 kg／m2；男性腰围≤90 cm，女性腰围≤85 cm。

5.心理平衡。既往研究表明，情绪应激与心血管事件密切相关。常见的心理障碍包括焦虑、抑郁、惊恐发作、躯体化感觉障碍、疑病症、睡眠障碍和强迫思维等。各位老年朋友在日常的工作生活中一定要保持心态平和，做到不骄不躁，如果真的觉得自己有心理上的问题应该及时到心理疾病专科门诊咨询或就诊。

二级预防药物主要包括抗血小板剂、β-受体阻滞剂、他汀类调脂药物和血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂，每一种药物均已被证实可以降低冠心病患者心肌梗死复发率和远期死亡率。

药物干预

1.阿司匹林。阿司匹林在心血管疾病一级预防中的作用非常重要，合适的老年人群服用阿司匹林将可大大获益。对合并以下3项及以上危险因素者，建议服用阿司匹林（75～100 mg/d）进行一级预防：（1）男性≥50岁或女性绝经期后；（2）高血压（血压＜150/90 mmHg）；（3）高胆固醇血症；（4）肥胖；（5）有早发心血管疾病家族史（男＜55岁，女＜65岁）；（6）糖尿病；（7）吸烟；（8）合并慢性肾脏病的高血压患者。

2.他汀类药物。对于无心血管疾病者，低密度脂蛋白每下降1 mmol／L，心血管事件的发生风险降低25%，全因死亡降低9%。对于老年患者，只要心血管疾病风险达到中危或高危以上，就应在改变生活方式的基础上，尽早服用他汀类药物。

心血管疾病的二级预防

所谓心血管疾病的二级预防，是指采取一些列的措施，防止已确诊的心血管疾病患者原有血管病变加重，降低相关死亡率，该方案总结起来可归纳为“ABCDE”。几个字母分别代表：A：血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂、抗血小板治疗及抗心绞痛治疗；B：β-受体阻滞剂与控制血压；C：戒烟与控制血脂；D：合理饮食与控制糖尿病；E：运动与教育。

循证规范用药

二级预防药物主要包括抗血小板剂、β-受体阻滞剂、他汀类调脂药物和血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂，每一种药物均已被证实可以降低冠心病患者心肌梗死复发率和远期死亡率。

1.抗血小板药物：若无禁忌症，所有冠心病患者均应长期服用阿司匹林80～100 mg／d，不耐受者可用氯吡格雷75 mg / d代替。如为急性冠脉综合征或冠状动脉支架术后患者，需使用阿司匹林100 mg／日联合氯吡格雷75 mg／日或替格瑞洛90 mg／每日2次，治疗12个月。

2．β-受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂：若无禁忌症，所有冠心病患者均应使用β-受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂类药物。β-受体阻滞剂可选择美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛，具体剂量应该根据每个人的情况而定，使清醒时静息心率控制在55～60次／min左右比较适合。

3.他汀类药物：若无他汀使用禁忌症，无论总胆固醇和（或）低密度脂蛋白有无明显升高，都可开始并坚持长期服用他汀类药物。

心血管疾病多重危险因素控制

斑块稳定性是影响心血管疾病发生和发展的主要决定因素，而高血糖、高血脂、高血压、吸烟、心率加快、精神应激等因素均可导致斑块不稳定。通过有效的二级预防，综合控制多种危险因素，能促使快要破裂的损斑块趋于稳定，显著降低再次心肌梗死和猝死的发生，提高心血管疾病患者总体生存率，减少支架植入等。

1．控制血压：血压应控制在130/80 mmHg以下。当血压≥140/90 mmHg应该立即就诊心内科医生，降压药物可首选β-受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂，必要时再联用其他种类降压药物。

2．控制血糖：糖尿病患者应该将糖化血红蛋白控制在7%以下。如同时患有心血管疾病和糖尿病的老年朋友，都应遵循健康的生活方式控制血糖，没有效果时再服用降糖药物，同时应积极就诊内分泌科医生。

3.心率管理：静息心率应控制在55～60次/min之间。药物首选β-受体阻滞剂，对使用最大耐受剂量的β-受体阻滞剂心率仍未得到控制时，或对β-受体阻滞剂不耐受或有禁忌的老年人可单独或与β-受体阻滞剂联合使用伊伐布雷定。

4.生活方式干预：心血管疾病患者二级预防中的生活方式干预与一级预防类似，具体可参照心血管疾病一级预防相关内容。

心血管疾病患者的康复治疗

心脏康复能够使心肌梗死后患者全因死亡率降低8%～37%，使心血管疾病死亡率降低7%～38%。冠心病的康复治疗可分为三期，即院内康复期（Ⅰ期）、院外早期康复或门诊康复期（Ⅱ期）以及院外长期康复期（Ⅲ期）。Ⅰ期目的是帮助患者尽快从事件或手术中恢复体力及日常生活能力，出院时达到生活基本自理。Ⅱ期包括以体力锻炼为基础的运动康复方案，制订详细、清晰的出院后心脏康复计划，包括服药的时限以及剂量滴定和调整、心脏康复锻炼、日常生活指导以及工作指导等。Ⅲ期内容包括维持已形成的健康生活方式和运动习惯，继续运动康复和纠正危险因素，以及社会心理状态的恢复。所以，每一位心血管疾病患者如无禁忌症均应该在心脏康复科医生或康复治疗师指导下进行康复治疗。

总之，心血管疾病是一种慢性病，老年心血管疾病的一、二级预防是医疗系统、社会、每一位心血管疾病患者的共同任务；提高老年心血管疾病患者的总体生存率、改善生活质量、减少再次植入支架、降低再次心肌梗死的发生率是我们共同的目标。