微创与传统治疗下肢静脉曲张的效果比较

庞凤舜　黄烈城　蔡北源　陈经宝　张晓波　秦有

[摘要] 目的 探讨微创与传统手术治疗下肢静脉曲张的效果。 方法 选取2009年3月～2016年3月广东省中医院微创外科收治的189例下肢静脉曲张病例为研究对象，根据不同术式分为两组，其中微创手术治疗组（微创组）85例，传统手术治疗组（传统组）104例。比较两组患者的手术时间、术中出血量、术后住院时间、住院费用、术后并发症发生率。 结果 189例患者手术均获得成功。微创组的手术时间、术后住院时间均短于传统组，术中出血量少于传统组，差异有统计学意义（P < 0.05）。两组患者的住院费用、术后并发症发生率差异无统计学意义（P > 0.05）。 结论 微创手术治疗下肢静脉曲张能缩短手术时间和住院时间，创伤小，安全性较高。

[关键词] 下肢静脉曲张；微创治疗；传统手术；疗效

[中图分类号] R654 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）09（b）-0103-04

[Abstract] Objective To compare the effect between minimally invasive and traditional surgery in the treatment of varicose veins of the lower extremities. Methods A total of 189 patients with varicose veins of the lower extremities treated in Department of Minimally Invasive Surgery， Guangdong Province Traditional Chinese Medical Hospital from March 2009 to March 2016 were selected as study subjects and they were divided into two groups according to different operation methods. There were 85 cases in minimally invasive surgical treatment group （minimally invasive group） and 104 cases in traditional surgery treatment （traditional group）. Operation time， the amount of bleeding during operation， postoperative hospitalization time， the hospitalization cost and the incidence of complications were compared between the two groups. Results All of the 189 cases were operated successfully. The operation time and postoperative hospitalization time of the minimally invasive group were shorter than those of the traditional group， and the amount of bleeding during operation was less than that of the traditional group （P < 0.05）. There was no significant difference in the hospitalization cost and postoperative incidence of complications between the two groups （P > 0.05）. Conclusion Minimally invasive surgery in the treatment of varicose veins of the lower extremities can shorten operation and hospitalization time， and the surgical trauma is little and the security is high.

[Key words] Varicose veins of the lower extremities； Minimally invasive treatment； Traditional surgery； Curative effect

下肢靜脉曲张性疾病是外科的多发病，表现为下肢浅静脉的迂曲扩张，外观状如“蚯蚓”，随着病情的进展可出现小腿肿胀、慢性湿疹、经久不愈的慢性溃疡，甚至曲张静脉破裂出血。传统的大隐静脉高位结扎加剥脱术的疗效确切，但创伤较大，伴随医疗技术的进步，出现多种微创治疗方法，目前主要包括腔内激光闭合（EVLT）及射频消融、Trivex旋切、泡沫硬化剂注射等，各有其优缺点。因此，本研究对微创与传统手术治疗下肢静脉曲张的效果进行探讨，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2009年3月～2016年3月广东省中医院微创外科收治的189例下肢静脉曲张患者，按照不同术式分为微创组、传统组。微创组85例，其中男35例，女50例；年龄19～83岁，平均（55.7±14.2）岁；单侧下肢66例，双下肢19例，共计患肢104条；CEAP分级[1]：C0级15例，C1级14例，C2级10例，C3级12例，C4级11例，C5级9例，C6级14例。传统组104例，男50例，女54例；年龄30～87岁，平均（57.2±10.3）岁；单侧下肢83例，双下肢21例，共计患肢125条；CEAP分级[2]：C0级18例，C1级16例，C2级11例，C3级13例，C4级15例，C5级12例，C6级19例。两组患者在性别、年龄、CEAP分级等方面差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：符合《外科学》[1]原发性下肢静脉曲张诊断，下肢动静脉彩超提示下肢静脉曲张且深静脈通畅。排除标准：①下肢深静脉瓣膜功能不全；②下肢深静脉血栓；③严重动脉硬化闭塞症；④下肢动静脉瘘；⑤聚桂醇过敏；⑥重大精神疾患，凝血、心肺功能等异常，不能耐受麻醉者。

1.3 手术方法

术前患者站立位标记出迂曲扩张的浅静脉。常规椎管内麻醉，所有患者均先行高位结扎，在腹股沟韧带中点内下约2 cm处做斜切口，暴露大隐静脉后再汇入股静脉前0.5 cm处结扎，不分离属支。

1.3.1 传统手术 结扎大隐静脉后向大隐静脉远端置入剥脱器。将剥脱器在静脉腔内逐渐向远端推进，遇有较大阻力时停止。再于内踝处分离出大隐静脉，切断后于近端插入剥脱器，与上端剥脱器会合。分别缓慢抽剥，并压迫止血。对于曲张明显的下肢浅静脉，予切除静脉后缝合切口。

1.3.2 微创治疗 微创治疗包括EVLT、Trivex旋切、泡沫硬化剂注射，根据患者病情及各微创技术的特点优势选取一种或多种手术方法。①EVLT：用于处理大隐静脉主干及走形较直的静脉。使用套管针经足踝处顺行或经大隐静脉结扎点远端逆行穿刺大隐静脉主干，如大隐静脉主干过度迂曲，则顺逆结合法穿刺。导丝及导管配合引导下将激光光纤送至结扎点（顺行）或内踝前方（逆行），激光光纤头端超出导管末端2 cm以上（激光参数：功率12 W、曝光1 s、间隔1 s），边激发边后退导管和光纤，速度约5 mm/s，湿纱压迫激光凝闭部位皮肤，退至穿刺点时停止激发。如采用逆行，则在穿刺点远端再次丝线结扎，防止术后出血。②Trivex旋切：主要针对曲张成团的静脉及血栓填充的扩张静脉。术前标记预切范围，在适当位置行小切口，一端置入照明棒至预切范围皮下，注入膨胀液看清皮下曲张浅静脉，于另一侧切口置入带负压吸引的Trivex旋切刀，将旋切刀置于皮下静脉曲张处并启动，直视下将曲张浅静脉逐段旋切刨除吸出。旋切刀尽可能顺肢体长轴操作，避免横扫，尽可能保护隐神经主干走行位置。③泡沫硬化剂注射：主要针对局部迂曲不严重或者其他方法无法处理的局部曲张静脉，如足踝或足背、腘窝等位置。本研究采用聚桂醇硬化剂，使用比例为聚桂醇2 mL/空气8 mL，采用两只10 mL注射器分别抽取相应比例聚桂醇及空气后，借助输液用三通接头反复推注25次以上制备成泡沫硬化剂，沿术前标记位置穿刺证实入血管后注入硬化剂。

1.4 观察指标

①手术时间、出血量、术后住院天数、住院费用；②手术并发症（主要包括隐神经损伤、患肢牵拉感、皮肤瘀斑、患肢疼痛）发生率。

1.5 统计学方法

采用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

大隐静脉结扎处手术切口均采用皮内缝合，无感染发生，189例患者手术均获得成功，手术效果满意，术前症状缓解。

微创组104条肢体中，9条复发肢体均选择单纯Trivex旋切，2条肢体选择大隐静脉高位结扎+EVLT，46条肢体选择大隐静脉高位结扎+EVLT+Trivex旋切，20条肢体选择大隐静脉高位结扎+EVLT+泡沫硬化剂注射，27条肢体选择大隐静脉高位结扎+EVLT+硬化剂注射+Trivex旋切。传统组患者均行大隐静脉高位结扎+剥脱。

2.2 两组手术时间、术中出血量、术后住院时间、住院费用比较

微创组手术时间、术后住院天数均短于传统组，术中出血量少于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。两组住院费用差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。

2.3 两组术后并发症发生率比较

两组患者术后各并发症发生率差异均无统计学意义（P > 0.05），见表2，两组均未发生手术相关的深静脉血栓形成、淋巴瘘、肺动脉栓塞等严重并发症。在临床观察中，激光烫伤属微创治疗所特有，本研究出现1例，术后大隐静脉走行区间出现水疱并感染，经门诊抗感染、换药处理治愈。

3 讨论

传统术式治疗下肢大隐静脉曲张效果确切，但手术时间长、出血多、创伤大、恢复慢、美容效果差等缺点客观存在。相较下微创治疗创伤小、出血少、手术时间短、操作简单，并能根据患者病情更加灵活地选择最优手术方案，同时多种微创组合治疗能更好地适应各种复杂的病情。

EVLT是通过激光产生的高温使得组织出现燃烧炭化，破坏静脉壁内皮细胞和静脉管壁，使得腔内血栓形成、管壁纤维化，进而达到大隐静脉永久性闭合的目的[3]，EVLT具有快速、有效、微创、恢复快的特点[4-6]；而Trivex旋切在处理大范围曲张成团的静脉或伴有下肢重度淤积性皮炎的病情有着同样的优势[7-8]。泡沫硬化剂对小的曲张静脉效果较好，可辅助EVLT起到微创及增效的作用，而处理静脉主干或大的静脉曲张时效果一般，有较高的复发率[9-12]，因此，多种微创技术相结合使用能更好的适应于临床治疗。

术后并发症预防方面，隐神经损伤的发生原因和旋切刀的直接损伤相关，而激光烧灼导致的间接热损伤也是其发生的因素；后者多可自行恢复，而前者多为永久性损伤，难以恢复。故隐神经的保护主要以预防损伤为主，并且术者熟悉其走行规律，避免隐神经主干的直接离断或损伤。术区皮肤瘀斑考虑主要与旋切不彻底相关，旋切的曲张静脉断端出血；或术毕冲洗不完全而淤血残留导致，笔者经验为术前清楚标记曲张静脉位置及走行，术中透光直视下彻底旋切，旋切完毕后冲洗并加压包扎术肢，可有效降低皮肤瘀斑发生率。烫伤主要发生在消瘦且静脉隆起较重的患肢，故针对此类患肢，不能过度使用激光烧灼，尤其在膝关节或踝关节等静脉更加裸露的部位，可适当加快激光走行的速度，防止烫伤。另外，小腿部属支静脉曲张的复发主要见于深静脉瓣膜功能轻度不全者及交通支瓣膜功能不全者。故在术后解除患肢的弹力绷带后，建议穿弹力袜3个月或以上，可以起到防止下肢浅静脉曲张过早复发的作用。EVLT具有操作简单、切口少、恢复快等优势[13-14]，但主要用于管径相对较直的大隐静脉主干，对过度迂曲的静脉则置入激光比较困难。透光旋切在处理大范围团状迂曲静脉方面更加直接、有效，可以弥补激光治疗的不足[15-16]，但Trivex手术需要使用大量麻胀液注入，皮下分离创面较大，故散在的小静脉曲张不建议使用，泡沫硬化剂主要用于处理此类小静脉。故泡沫硬化剂配合EVLT及Trivex旋切起到增效作用，且旋切前使用泡沫硬化剂注入血管，可有效减少术中出血[17-20]。

综上所述，多技术联合的微创治疗方法在下肢静脉曲张治疗中有其独特的优势，值得临床推广应用。

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（收稿日期：2018-03-19 本文编辑：金 虹）