颈动脉支架置入术对不同年龄段的颈动脉狭窄患者血流动力学的影响

代鸣明　苏庆杰　于航　龙发青　吴映曼　王德生　王布飞　高畅

[摘要] 目的 比較支架置入术（CAS）对不同年龄段颈动脉狭窄患者血流动力学的影响。 方法 回顾性分析2015年6月～2017年6月在海南医学院第二附属医院神经内科住院接受CAS治疗的50例患者的临床资料，按年龄分为3组：中年组（< 60岁）20例，老年组（60～< 80岁）18例，高龄组（≥ 80岁）12例。采用彩色多普勒影像（CDFI）联合经颅多普勒超声（TCD）测量各组CAS治疗前后颈动脉狭窄局部管径（D）、狭窄段收缩期峰值流速（PSV）、血管阻力指数（RI）及患侧大脑中动脉收缩期峰值流速（PSV）、血管搏动指数（PI）、脑血管反应性（CVR），将术前及术后1周指标进行对比，并比较不同年龄组手术前后血流动力学变化程度。 结果 颈动脉狭窄患者行CAS术后，原狭窄处内径明显增宽，PSV、RI较术前明显降低（P < 0.05），患侧MCA的PSV、PI较术前升高，CVR明显改善（P < 0.05）。此外，中年组患者术后血流动力学改善最为明显，与老年组、高龄组比较，差异有统计学意义（P < 0.05），中年与老年组比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。 结论 CAS在各年龄段治疗颈动脉狭窄都是有效的，但< 60岁组患者血流动力学改善明显。

[关键词] 颈动脉狭窄；颈内动脉支架置入术；年龄；血流动力学

[中图分类号] R743.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）09（b）-0058-04

[Abstract] Objective To compare the changes in cerebral hemodynamics after carotid artery stenting （CAS） at different ages. Methods A retrospective analysis of clinical date of 50 patients who had been received carotid artery stenting in the Department of Neurology of the Second Affiliated Hospital of Hainan Medical University from June 2015 to June 2017. The patients were divided into three groups according to the age： middle age-group（< 60 years old， n = 20）， older age-group （60-< 80 years old， n = 68）， and advanced age-group （≥ 80 years old， n = 12）. Color Doppler imaging （CDFI） combined with transcranial Doppler ultrasound （TCD） was used to measure the local diameter of the narrow place of posterior carotid artery （D）， the peak systolic velocity （PSV） of the narrow place， vascular resistance index （RI）， the systolic peak velocity of the middle cerebral artery （PSV） in the affected side， the vascular pulsation index （PI） and cerebrovascular reactivity （CVR） before and 1 week after CAS， and then all these data were compared before and after operation at different ages. Results After the carotid artery stenting， the diameter of the original stenosis was significantly increased， and the levels of PSV and RI were significantly decreased （P < 0.05）. The PSV and PI of the MCA in the affected side were higher than those before operation， and CVR was significantly improved （P < 0.05）. Among the three groups， there was the most significant improvement of cerebral hemodynamics in middle age-group（P < 0.05）. However， the changes in cerebral hemodynamics in older age-group was not significantly improved when compared with advanced age-group（P > 0.05）. Conclusion CAS is an effective treatment in carotid artery stenosis in all the patients. Furthermore， the patients whose age < 60 years old have the most significant improvement in cerebral hemodynamics.

[Key words] Carotid artery stenosis； Carotid Artery Stenting； Age； Cerebral hemodynamics

颈动脉粥样硬化性狭窄是引起脑梗死的重要原因，其引起的脑梗死约占总数的20%，其发生机制包括斑块脱落造成远端脑动脉栓塞及脑血流动力学紊乱[1]。大量研究表明[2-3]，颈动脉支架置入术（carotid artery stenting，CAS）因其创伤小、操作相对简单，已作为颈动脉狭窄所致缺血性脑卒中二级预防的重要手段在临床上得到广泛应用；随着年龄的增长，患者行CAS风险增大，往往认为获益减少，接受CAS治疗的意愿下降。对接受CAS治疗的患者术前和术后颈动脉及颅内血流动力学的观察，是临床评估和随访CAS疗效的关键。不同年龄段患者术后脑血流动力血改变是否相同，目前鲜见报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年6月～2017年6月海南医学院第二附属医院（以下简称“我院”）神经内科收治的并行CAS治疗的颈动脉狭窄患者50例。其中男32例，女18例；年龄47～85岁，平均（66.9±12.0）岁。年龄分组：中年组（< 60岁）20例，男14例，女6例；老年组（60～< 80岁）18例，男10例，女8例；高龄组（≥ 80岁）12例，男8例，女4例。临床表现均为脑梗死。纳入标准：①患者颞窗透过性好，利于经颅多普勒（TCD）监测；②所有患者均符合脑血管病临床指南的诊断标准，均经过数字减影血管造影（DSA）确诊，为一侧颈内动脉单处重度狭窄（狭窄程度> 70%）或闭塞，其余各脑供血动脉狭窄程度≤ 50%，诊断标准参照“北美症状性颈动脉狭窄剥脱试验法”（NASCET）标准，（1-B）/A×100计算血管狭窄率[4]；③至少有一项提示动脉粥样硬化的危险因素，如高血压、糖尿病、高血脂、吸烟或颈动脉斑块等；④若有急性脑梗死需发病3周以上；⑤无脑血管造影及CAS禁忌證；⑥患者知情同意。排除标准：①脑出血病史；②非动脉粥样硬化导致的颈动脉狭窄；②严重心、肾、肺、肝功能不全等疾病者及不能配合检查者。所有患者均在CAS前l～2 d及CAS后1周行TCD及彩色多普勒血流显像（CDFI）检测。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有患者均知情同意并签署相关知情同意书。

1.2 仪器与方法

1.2.1 TCD检查 TCD采用德力凯公司经颅彩色多普勒血管超声诊断仪，采用2.0 MHz多普勒脉冲探头常规检测双侧大脑前动脉、大脑中动脉（middle cerebral artery，MCA）、大脑后动脉、双侧椎动脉、基底动脉，记录各动脉的血流速度，方向、频谱形态、搏动指数等参数。并测量不同状态下（支架术前、术后）双侧大脑中动脉收缩期峰值速度（peak systolic velocity，PSV）、平均血流速度（Vm）、舒张期峰流速（Vd）、搏动指数（pulsitility index，PI）。脑血管反应性（cerebral vascular reactivity，CVR）：采用屏气指数（breath-holding index，BHI）评价，观察屏气时导致的高碳酸血症对MCA平均血流速度（MVF）的影响。CVR<20%为CVR受损。BHI=（屏气后MFV-原基础MFV/基础MFV）×100/屏气时间。屏气时间在本试验限定为15～30 s。

1.2.2 CDFI检查 CDFI采用西门子S2000彩色多普勒超声仪，采用4 MHz探头进行检查，检查双侧颈总动脉、颈内动脉（internal carotid artery，ICA）、颈外动脉、椎动脉、锁骨下动脉，记录颈动脉狭窄段局部管径（diameter，D）、PSV和舒张末期容积（end diastolic velocity，EDV）、搏动指数（pulsatility index，PI）、阻力指数（resistant index，RI）。

1.3 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组患者一般资料的比较

三组患者性别、体重指数、血糖、收缩压、舒张压、总胆固醇比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。

2.2 各组患者血流动力学变化的比较

三组患者术前患侧MCA及ICA血流动力学指标比较，差异无统计学院意义（P > 0.05）。与术前比较，三组术后颈动脉狭窄处管径增宽，PSV、RI降低，患侧大脑中动脉PSV增快，PI增高，CVR改善，差异均有高度统计学意义（P < 0.01）；术后中年组患侧MCV的PVS、PI、CVR及ICV的D、PSV、RI变化最明显，与老年性、高龄组比较，差异均有统计学意义（P < 0.05）；老年组与高龄组比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2～3。结果提示CAS在各年龄段治疗颈动脉狭窄均能明显改善血流动力，< 60岁患者短期改善更明显。

3 讨论

随着我国中老年人口数量的逐年增加，脑血管病变的发生将越来越多。研究显示[5-6]，我国缺血性脑血管病患者中颅脑外段的颈内动脉狭窄的发生率有逐年增高的趋势，主要原因是动脉粥样硬化。通过单纯的药物治疗动脉粥样硬化性狭窄所引起的脑梗死，患者复发率高，预后差，2年再发脑卒中率达24%，5年高达60%[7]。脑血流动力学损害是颈动脉狭窄患者发生脑梗死的一个重要的独立危险因素[8-9]。及时行血管再通和血运重建手术、增加脑血流量来恢复血流动力学，是减少颈动脉狭窄患者发生脑梗死的关键。CAS已经逐渐发展成为治疗颈动脉狭窄性疾病的一种主要方式。CAS术通过覆盖溃疡型斑块以预防脑栓塞，通过重塑管腔、增加脑血流量来恢复血流动力学及CVR[10-11]。CVR是反映脑血流动力学状态的一项重要指标，它可反映脑储备功能。研究显示[12-14]，CVR受损与脑梗死的发生密切相关，CVR受损或消失是脑梗死的独立危险因素。颈动脉闭塞且侧支循环差、CVR受损的患者，同侧卒中的年发生风险为32.7%；而CVR正常且侧支循环开放好的颈动脉闭塞患者，其风险为0[15]。本研究发现，CAS术后患者脑血流量、CVR较术前明显恢复，血流动力学改善，脑储备功能提高，获益明显，有利于改善患者预后。

CAS手术操作有一定难度，仍存在一定风险。围术期可能出现过度灌注综合征、心动过缓及低血压及术后再狭窄等并发症。CAS手术能够通过扩张狭窄的颈动脉血管使血流速度在短时间内得到迅速提高，但仅从解剖学上判断其效果是远远不够的。CDFI和TCD联合检测，能有效评估患者脑血流动力学变化，有利于CAS术前的筛查及术后随访，现已广泛应用于临床[16-19]。年龄是限制手术的一个重要因素，随着年龄的增长，各种基础疾病增多，血管弹性下降，使患者手术安全性下降，选择CAS手术者比例下降。有研究报道[20]，80岁以上老年人CAS较颈动脉内膜剥脱的卒中与死亡率的增加，使得在老年人的CAS术中存有顾虑，而且患者必须存活分别2年和5年以上，才能从血管重建术中获益。也有研究报道[21-22]，血管内支架置入治疗高龄基底动脉狭窄患者安全、有效。目前关于CAS在高龄患者中的治疗效果报道较少。作为长寿之乡的海南，平均寿命较长，且合并症相对较少，故不少高龄患者有手术适应证。本研究中，高龄患者围术期的监护良好，均安全有效地完成了CAS治疗，且术后血流动力学恢复明显，短期获益明显，长期获益需进一步随访。本研究发现，CAS在各年龄段治疗颈动脉狭窄均能明显改善血流动力；< 60岁患者短期改善更明显，差异有统计学意义（P < 0.05），提示< 60岁患者可能短期获益更大。因本研究仅比较术后1周的血流动力学的变化，远期改变是否与此一致，有待进一步跟踪研究。

综上所述，本研究中的颈动脉支架置入术可明显改善患者血流动力学，有助于临床症状的恢复，< 60岁患者脑血流动力学改善更明显，提示近期获益明显。远期预后受多重因素影响，有待大量、多中心、大规模随机对照研究的验证，以为临床工作提供指导。

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（收稿日期：2018-06-11 本文编辑：任 念）