Ilizarov骨搬移术治疗胫骨骨髓炎伴长段缺损的疗效分析

叶焕竞

（横县人民医院，广西南宁 530300）

胫骨周围软组织薄弱，开放性骨折易引起周围滋养血管损伤和创伤后骨髓炎。骨髓炎可导致伤口坏死，骨被新骨组织包裹，不能有效地渗透到治疗药物的病灶，然后再发生感染。对此，目前对其清创，去除感染的组织，但却容易引起长段的骨缺损。Ilizarov骨搬移术利用环行外固定、骨延长和骨搬移的外科矫形技术，是通过牵张成骨，新骨组织填充骨缺损，主要用于治疗长骨缺损。骨搬移术由Ilizarov于1989年提出至今，该项技术在世界各国得到迅速推广，是目前国际骨科具有代表性的主流技术。Ilizarov骨搬移术的基本原理是应用张力-应力法则 (Law of Tension-stress，LTS)，通过缓慢牵拉可增加局部组织的代谢活跃度，刺激延长区的细胞增殖和生物合成功能，进而在延长区域出现生长带、骨小梁，并促进延长区与周围的血液循环[1-2]。此外，延长区周围的神经、肌腱、皮肤等组织均呈现出增长改变，因而肢体一定程度上得到延长。2013年1月—2016年6月，应用Ilizarov骨移植技术治疗30例胫骨骨折引起的骨髓炎，且存在胫骨长骨缺损，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院胫骨骨折术后合并长骨缺损的骨髓炎患者，左侧28例、右侧32例，共60例（男33例、女27例），年龄19～55岁，平均年龄为30.8岁。60例患者，都符合临床诊断骨髓炎的标准，Cierny-Mader成人骨髓炎分类为Ⅲ型（27例）或Ⅳ型（33例子）。胫骨骨折术后发生骨不连，且清除病灶后存在长度为2～11 cm的骨缺损。患者受伤后，到该次住院大约为6～30个月、平均住院时间为18.3个月。受试患者平均已行骨折手术次数为2.5次，且性闭合骨折内固定手术共为29例、腔骨开放骨折的一共有31例。研究的排除标准：凝血功能障碍者、手术耐受性较差者、合并严重器质性疾病、恶性肿瘤，以及肢体先天性畸形者等。

1.2 治疗方法

观察组：全身麻醉、患肢大腿根部安放止血带后，双氧水和碘伏交替冲洗创口皮肤缺损或窦道3次，去除外固定支架，沿原术口逐层切开，清除坏死组织，取出内固定物和清洗伤口。当骨缺损长度超过3 cm时，对胫骨上端干骺端或下胫骨干骺端行截骨术，并根据感染程度和程度确定Ⅰ、Ⅱ期手术。骨缺损2～3 cm长度者，则截断腓骨、行骨搬移短缩延长术。于骨缺损远近端、以及胫骨平台下安Ilizarov固定架，并用克氏针固定。然后在胫骨结节下方行截骨术，截骨结束使截骨完全完成。冲洗面积，引流和缝合皮肤，无菌敷料包扎切口，手术完成。于术后1周开始调节外固定器进行延长，延长速度在0.8～1.0 mm/d之间、分4～6次完成[3-6]。断端骨接触后每2周延长一次压迫时间，观察肢体和运动情况。治疗期间给予抗感染治疗，并进行切口消毒。每2周拍一次X线片，了解骨折端、骨痂形成和骨延长的情况。术后4～7周分别进行踝关节、膝关节主动和被动训练。

对照组：行同侧带蒂腓骨转移术。根据胫骨缺损部位，选择腓骨瓣的位置、合适的血管蒂。将蒂腓骨插入胫骨上、下牙槽骨，用皮质骨螺钉固定，然后逐层缝合。

1.3 疗效观察

定期随访近2年，每2周进行一次X线检查，观察骨痂情况、骨愈合时间和放置外固定时间。骨折愈合后，应用Paley评分分析骨折愈合情况。治疗前后分别用Barid-Jackson评分和HHS评分评价踝关节和膝关节功能。此外，对术后并发症进行详细记录。

1.4 统计方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据统计。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用配对t检验。计数资料以[n（%）]表示，采用 χ2检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

观察组的病灶清除以后，骨缺损3.2～11.6 cm，平均骨缺损7.2 cm，骨性愈合时间4～9个月，平均愈合时间6.8个月、未见无复发的，放置外固定带架5～11个月，且平均为8.3个月。骨痂组织恢复良好。术后针道感染4例，发现胫骨轴向偏斜有3例患者。未发现损伤血管和神经的病例。对照组骨缺损3.4～11.8 cm(平均骨缺损7.4 cm)，骨愈合时间5～11个月(平均愈合时间7.2个月)。术后4例，存在针道感染，2例胫骨轴出现向偏移，未见血管神经损伤。分析表明该项研究，两组骨缺损长度、骨性愈合时间、并发症情况，差异有统计学意义(P＞0.05)。两组都有效达到骨性愈合后，其中，观察组Paley骨折愈合评分高于对照组，且差异有统计学意义 (P<0.05)。两组治疗后Barid-Jackson评分，以及HHS评分结果，均高于治疗前，并差异有统计学意义 (P<0.05)。两组的治疗前后Barid-Jackson评分，以及治疗前后HHS评分详见表1。

表1 两组治疗前后Barid-Jackson评分、HHS评分比较[（±s），分]

表1 两组治疗前后Barid-Jackson评分、HHS评分比较[（±s），分]

注：与同组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，#P<0.05。

组别B a r i d-J a c k s o n评分 H H S评分观察组（n=3 0）治疗前治疗后对照组（n=3 0）治疗前治疗后6 8.5±3.5（8 8.3±2.3）*#6 5.3±4.2（8 2.5±3.3）*#6 8.3±2.3（8 0.6±3.2）*6 3.2±5.2（7 7.4±3.4）*

3 讨论

胫骨骨髓炎，通常为胫骨开放性骨折后的重要并发症之一。截至目前，手术，是治疗胫骨骨髓炎的主要方法，而在清创后容易形成死腔，进而引起长段的骨缺损。带蒂肌瓣填充术，以及负压引流术，是治疗该病的主要方法，其通过反复清除病灶和皮瓣转移或填塞术后，再进行植骨。然而[8-9]，该方法操作复杂、治疗周期达数月，且骨髓炎的复发率高，进而易发生肢体长度不一、骨不连等并发症。

近年来，随着外科治疗技术的不断进步，Ilizarov骨搬移术，被逐步运用于临床治疗胫骨骨髓炎伴骨缺损。Ilizarov骨搬移术的主要原理是应用张力应力法则，通过缓慢牵拉组织、使其产生张力，增加局部组织的代谢活跃度，促进截骨部位弹性连接。同时，刺激延长区逐渐形成骨小梁，促进新生毛细血管生成及借交通支增加延长区与周围的血液循环，增加延长区周围的神经、肌腱、皮肤等组织的长度，因而在一定程度上延长患侧肢体。Ilizarov骨搬移术，具体操作流程为，骨缺损用三维外固定器固定。术后第7 d，胫骨干骺端截骨术逐渐切除，以填充骨缺损。同时[10-12]，通过在移动过程中以恒定的速度促进新骨的形成，骨愈合可以在2～3个月内实现。

结果表明，对照组与观察组在骨缺损长度、愈合时间、并发症及复发率等方面均差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后对照组Paley骨折愈合评分明显低于观察组，差异有统计学意义(P<0.05)，HHS评分明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。因此，Ilizarov骨搬移术，被证实在治疗胫骨骨髓炎伴长段骨缺损有较好的效果。此外，通过比较发现，Ilizarov骨移植具有治疗时间短、疗效好、减少骨髓炎复发率、缩短骨愈合时间、创伤小、成功率高等优点。然而，术中使用钢针需要长时间固定于肢体上，容易引起针道感染、血管和神经损伤[13-14]。因此，操作人员必须掌握解剖学知识并谨慎操作。

此外，在该课题的研究过程中，总结出了Ilizarov骨搬移术治疗胫骨骨髓炎伴长段缺损时的注意事项及并发症处理：（1）确保外固定架的稳定性，避免搬移过程中出现胫骨偏移畸形，外固定架连杆应平行于胫骨的解剖纵轴，螺钉要与胫骨的纵轴垂直、且应平行平台关节面；（2）骨搬移的原则为宁慢勿快，牵拉过快可引起局部软组织张力过大，造成患肢剧烈疼痛。然而，速度过慢则延长区过早发生矿化，并影响骨段的搬移；（3）在延长过程中，应该定期复查，及时处理骨折成角或移位的方向；（4）在搬移过程中，鼓励患者坚持功能锻炼，主动行膝躁关节等的康复锻炼。