地奥司明联合挂线疗法治疗高位单纯型肛瘘的临床效果观察

刘贞吉，禹化龙，马媛媛，金镭，喻苗

(1山东大学第二医院，济南250033;2肥城市人民医院，山东泰安271600)

肛瘘是一种常见的肛门部位疾病，发生在肛门直肠周围的脓肿溃破或切口引流的后遗病变。单纯型肛瘘是肛瘘中发病率最高的一种，可分为低位单纯型肛瘘和高位单纯型肛瘘，高位单纯型肛瘘以青壮年男性多见。高位肛瘘是较难治疗的肛肠疾病。挂线疗法是目前最常用的手术方法，具有简单、方便、价廉的优点，然而术后会出现创面大、切口肿胀疼痛等现象，愈合较慢，会损害肛门功能，严重者出现排便困难。地奥司明为复方制剂，其组分为每片含微粒化、纯化的黄酮类化合物500 mg，其中地奥司明450 mg，以橙皮甙形式存在的黄酮类成分50 mg。是一种治疗各种痔疮和静脉功能不全的黄酮类化合物。血清趋化因子5(CCL5)能够调节多种细胞生物学功能，在炎症反应中具有重要作用，与免疫状态显著相关，有助于术后康复。血清淀粉蛋白A(SAA)为患者炎症状态的关键指标。本文中，我们采用地奥司明联合挂线疗法治疗高位单纯型肛瘘，探索其临床疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2015年1月～2017年6月收治的高位单纯型肛瘘患者126例，随机分为研究组和对照组，各63例。研究组患者中，男33例、女30例，年龄18～66(35.61±5.28)岁，病程3个月～17年(8.54±2.2)年，瘘管长度33～59(38.12±2.65)mm；既往肛周疾病手术史5例。对照组男32例、女31例，年龄19～68(35.57±5.16)岁，病程2个月～18年(8.45±2.0)年，瘘管长度34～58(38.02±2.23)mm；既往肛周疾病手术史4例。两组性别、年龄、病程、瘘管长度、既往肛周手术史等具有可比性。纳入标准：符合高位单纯型肛瘘的临床诊断，行手术治疗，并能够进行随访。排除标准：复杂性和低位肛瘘；血液系统疾病；特异性感染肛瘘；重要脏器功能障碍患者。本研究经过本院伦理委员会批准，已获得患者及家属签署的知情同意书。

1.2 治疗方法 两组均采用肛瘘挂线疗法，先给予患者硬膜外麻醉，待麻醉起效后探查瘘管内口和其走向与位置，一边在肛内齿线内口进行引导，另一边用探针向肛内探入，穿出内口，随后切开肛管皮肤，进行挂线。对照组在手术后用灵俞祛腐生肌软膏进行换药(洛阳市康一生物科技有限公司，批号：2013017)；研究组在对照组基础上给予地奥司明(马应龙药业集团股份有限公司)，0.5 g/次，2次/d，口服，连续用药1周。

1.3 观察指标 ①近期疗效：参照《中华人民共和国中医药行业标准》制定的疗效标准[1]评价疗效：治愈：创面愈合；显效：流脓、肿痛现象消失，仅表现肛门周围瘙痒；有效：创面没有愈合，脓肿疼痛有所改善；无效：体征、症状都无变化；总有效率=(治愈+显效+有效)/总例数×100%。②远期疗效：术后随访6～12个月，比较两组的复发率。复发标准是出现了新的肛瘘，内口变得复杂。③术后创面愈合状况：计算两组术后1、3、7 d创面疼痛评分、渗液评分和水肿评分。创面疼痛评分:无疼痛计0分；静止状况下无疼痛，排便时轻微疼痛计1分；静止状态轻度疼痛而排便时明显疼痛计2分；疼痛剧烈计3分。渗液评分:0分：渗液浸透纱布少于4层；1分：渗液浸透纱布4～8层；2分：渗液浸透纱布8～16层；3分：渗液浸透纱布>16层。水肿评分：无水肿计0分；轻微水肿计1分；中度水肿，需治疗计2分；严重水肿，需手术治疗计3分。④肛管收缩压、直肠静息压、肛管静息压:分别在术前、术后第2周、第3个月检测两组肛门直肠压力。使患者左卧或右卧，曲髋90°，向肛门口涂石蜡油，当直肠内有气体扩张时，外括约肌呈收缩状态，内括约肌呈松弛状态。当导管进入括约肌高压带时，记录直肠静息压和肛管静息压、肛管收缩压。⑤术后3个月的肛门排便功能：采用Wexner便秘评分标准[2]:A级：气体、液体和固体控制较好；B级：气体失禁、液体和固体控制较好；C级：固体控制较好，液体偶失禁；D级：液体经常失禁，污染衣裤；E级：固体和液体失禁。A、B、C级是功能良好，D、E级是功能不良。优良率=(A+B+C)/总例数。⑥术前、术后1周血清SSA和CCL5水平：收集两组静脉血5 mL，离心得到血清，采用酶联免疫法检测SSA和CCL5水平，SSA和CCL5试剂盒购自武汉博士德生物科技有限公司。

2 结果

2.1 两组临床疗效对比 术后对照组进行随访6～12(8.6±2.1)个月，研究组随访6～12(8.8±2.3)个月，无失访病例。研究组痊愈36例，显效21例，有效4例，无效2例，总有效率96.83%。无复发患者。对照组痊愈25例，显效15例，有效10例，无效13例，总有效率79.37%。复发3例。研究组总有效率高于对照组(χ2=9.16，P=0.003)，两组远期复发率比较差异无统计学意义(χ2=3.07，P=0.080)。

2.2 两组术后创面愈合情况比较 两组术后1 d的疼痛评分、渗透评分和水肿评分比较，P均>0.05。与对照组比较，术后3、7 d，疼痛评分、渗透评分和水肿评分均低(P均<0.05)。见表1。

表1 两组术后创面愈合情况比较( 分,

2.3 两组肛肠压力比较 术前，两组肛管收缩压、直肠静息压、肛管静息压比较，P均>0.05。与术前比，两组术后2周的肛管收缩压、直肠静息压、肛管静息压均下降，但研究组下降幅度小于对照组(P均<0.05)；术后3个月时肛管收缩压、直肠静息压、肛管静息压均上升，研究组上升幅度大于对照组(P均<0.05)，略小于术前，差异无统计学意义。见表2。

表2 两组肛肠压力比较

2.4 两组肛门排便功能比较 术前，两组肛门排便功能均为A级。术后研究组A级30例，B级21例，C级7例，D级3例，E级2例，优良率92.06%。术后对照组A级26例，B级16例，C级6例，D级9例，E级6例，优良率76.19%。术后研究组优良率高于对照组(χ2=5.94，P=0.015)。

2.5 两组血清CCL5、SAA水平比较 术前两组血清CCL5、SAA水平比较，P均>0.05。术后1周两组血清CCL5、SAA水平均下降，且研究组低于对照组(P均<0.05)。见表3。

3 讨论

肛瘘是一种常见的肛周疾病，由于肛腺比较集中，并且受大便冲击力，肛窦较易感染受伤，而肛隐窝感染会导致肛周脓肿、脓肿破裂。高位单纯型肛瘘临床发生率较高，该病肛门位置易受刺激，疼痒不止，常会有脓液溢出，因此较易演变成复杂肛瘘或引发其他病变。对于高位单纯型肛瘘目前较好的治疗方式是手术疗法。目前采用的手术方式包括挂线疗法、切除术和其他切开术。但由于高位单纯型肛瘘术后创面较深、较大，会影响创面愈合，并且由于多种因素影响，术后愈合时间较长，需要1～2年，且会形成瘢痕，对肛门功能造成影响，引发并发症。术后的感染还会引发肉芽组织缺氧坏死。所以找到一种有效的方法较快地使创面愈合和恢复肛门功能尤为重要。

表3 两组手术前后血清CCL5、SAA水平比较

地奥司明是一种黄酮类药物，可以抑制炎性因子如白三烯、组胺的释放，抑制患者术后疼痛。研究表明，地奥司明可以抑制机体环氧化酶的释放，阻断白三烯的转化，能够显著改善肛门术后疼痛[3]。有研究报道，地奥司明能够治疗肛肠疾病，包括内痔、外痔、混合痔、肛裂等疾病，能够增强静脉张力和改善微循环，较快缓解急、慢性痔疮症状，修复痔疮组织，是肛肠疾病的常用药物[4]。本研究结果显示，研究组术后的疼痛评分、渗透评分和水肿评分均低于对照组，并且研究组的临床疗效优于对照组。说明地奥司明可抑制高位单纯型肛瘘患者术后疼痛、促进创面愈合，提高临床疗效。其原因可能与地奥司明具有增强静脉张力和保护血管的作用有关。

肛瘘术后常见并发症是肛门括约肌功能障碍，肛门括约肌功能障碍主要表现为肛门失禁。目前，肛门直肠压力学是评估括约肌功能的重要方法，评价肛门功能的常用标准是Williams。直肠静息压表示安静状态下直肠的压力，在括约肌损伤后出现肛门失禁时会显著下降。肛管静息压是安静状态下的肛管内压力。肛管收缩压是肛门外括约肌收缩产生的压力，可以判断外括约肌的功能。有研究证明，地奥司明片具有松弛肛门括约肌的作用，使肛管静息压下降[5]。本研究结果显示，两组术后2周，肛管收缩压、直肠静息压、肛管静息压均有所下降，而研究组下降幅度小于对照组，当术后3个月时研究组三个指标的上升幅度大于对照组，同时术后研究组肛门排便功能优良率高于对照组。与文献报道一致。产生上述作用的原因是炎症的反复刺激导致肛门括约肌周围组织增生，进而导致便秘、直肠压力升高。而高位单纯型肛瘘术后直肠静息压均低于手术前，其原因可能与肛瘘术后解除了直肠周围炎症的刺激，促使直肠容量增加，增强了直肠的贮袋能力及顺应性有关。本研究结果提示地奥司明可调节高位单纯型肛瘘术后的肛肠压力，提高肛门排便功能。

肛瘘发生的主要原因是化脓性感染，术后机体感染和炎症反应也是影响恢复的重要原因。由于抗生素的耐药性不断增强，因此肛瘘术后不建议使用抗生素消炎。SAA是急性时相蛋白，在肝脏内合成，是反映炎症反应的敏感指标，机体由于损伤会产生炎症反应，此时SAA水平会升高，且在8～12 h内出现峰值，而当机体损伤得到控制时，炎症反应慢慢缓解，其SAA水平降低。CCL5是一种趋化因子，参与机体炎症反应。有研究结果显示，血清中SAA和CCL5水平能预测手术效果和患者术后肛门功能，与患者生活质量密切相关[7]。本研究结果显示，术后1周两组血清CCL5、SAA水平均下降，且研究组血清CCL5、SAA水平均低于对照组。说明地奥司明具有抗炎作用，可以降低中性粒细胞数量、减轻炎症细胞浸润，并产生抗炎细胞因子[8]。

综上所述,地奥司明可以促进高位单纯型肛瘘患者术后创面愈合，恢复肛门功能，松弛肛门括约肌，提升术后控便能力，且具有抗炎作用，值得在临床上广泛应用和推广。