某院2017年86份乙级病历存在问题分析与修正建议

徐 娟，徐茂云

［作者单位］265601山东蓬莱，蓬莱市北沟卫生院（徐娟）；250031山东济南，解放军第九六○医院质量管理科（徐茂云）

住院病历记录了疾病的发生发展和诊断治疗的全过程，是医疗质量的重要载体［1］，体现着医院的技术水平和管理水平，也是具有法律效力的医疗文书，在医疗质量管理中具有十分重要的地位和作用［2］。该文对乙级病历进行问题分析，并提出改进措施，以规范书写行为，提高病历书写质量。

1 资料与方法

1.1 资料来源 医院组织专家采取随机抽样的方法，2017年1月1日—12月31日每月抽查出院病历，进行质量检查和等级评定。

1.2 研究方法 以国家卫生部2010年印发的 《病历书写基本规范》《山东省医疗护理文书书写规范》等文件为依据，参照中国医疗质量管理委员会《住院病历书写质量评估标准》，制定医院病历质量检查评定标准。根据住院病历各部分的功能区分和书写特点，将住院病历分为病案首页、入院记录、首次病程记录、日常病程记录、上级查房记录、知情同意书以及出院记录等部分，分别统计汇总质量缺陷及其发生次数。

2 结果与分析

共计抽查住院病历9871份，占同期出院患者的23.72%。其中甲级病案9785份，乙级病案86份，甲级病案率为99.13%。对乙级病历存在的问题进行统计汇总，具体情况见表1。

发生问题例次最多的是日常病程记录，占问题总数的35.75%。主要表现在患者病情演变、治疗措施调整的依据、治疗效果的分析以及阳性检查结果的记录不详细，不少病程记录呈流水账。说明部分医务人员病历书写的基本功不够扎实，逻辑思维和文字表达能力不强，不能将患者的诊断、治疗思路进行清晰、系统的分析总结。

其次是知情同意书，占9.84%。主要表现在有的手术或特殊诊疗措施无知情同意书，有的同意书非患者本人签字但病历中无患者授权委托书，有的同意书无患者（代理人或被授权人）或医师签名，有的同意书的患者基本信息、替代方案、手术名称等内容填写不全。

手术安全核查和风险评估表存在的问题也比较多。有3例手术无手术安全核查表，有7例手术无手术风险评估表，安全核查表和风险评估表签名不全的18例、内容不全的9例。

其他问题，如病案首页内容填写不准确；患者的入院记录中既往史、个人史、婚姻、体格检查等项目遗漏内容的多达83例次；首次病程记录中的病历特点和诊断依据中，存在黏贴现病史、内容不精炼的现象；上级医师存在查房不及时和查房内容流于形式等问题；病历中缺少各级医师签名有多达20处。

表1 86份乙级住院病历书写缺陷统计表

续表1

3 修正建议

3.1 要科学设计制度落实流程 医疗文书是医务人员落实各项规章制度的文字记录，科学合理的制度设计既方便医务人员执行，也有利于记录。通过调阅手术视频和现场检查，发现每台手术均进行了安全核查，但其中很多手术并没有现场填写核查表。为了进一步查明原因，笔者所在院组织质量管理科、麻醉科以及部分手术科室进行了座谈讨论，分析了制度落实的流程，发现了存在的问题：过去手术安全核查由手术医师主持，核查表由手术医师放在病历中带到手术室，医师忘记携带时则在手术完成后，由手术医师、麻醉医师和巡回护士各自补签名，很容易出现签名或核查内容不全的情况。针对这一现象，该院对制度进行了修订，安全核查改为由麻醉科组织实施，现场填写并签名后存放病历，杜绝了现场缺少核查表的情况，减少了遗漏签名和核查内容的缺陷发生率。医院对手术风险评估、危急值回报等医疗核心制度进行整理，调整了部分不合理的流程，提高了制度落实的科学性、合理性和可操作性，减少了因执行不方便而引发的质量问题。

3.2 要切实维护患者知情同意权 知情同意书是医师在特殊诊疗措施前落实谈话签字制度、履行病情告知义务的记录性文件［3］，也是重要的医疗法律文书［4］。病历书写基本规范要求：“对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字”。但从检查情况看，同意书存在签名不全、填写不规范、内容不完整等问题，有的甚至缺少相关同意书或授权委托书。说明部分医师没有尽到告知义务，有的患者知情权和选择权没有得到充分维护，存在很大的安全隐患。医院要加强医务人员医患沟通能力培训，提高医务人员告知意识。对重要的医患沟通，如手术、放射治疗等要建立视频监控制度，管理人员既可实时监督医患沟通情况，又可作为重要证据资料。要建立医患沟通效果评价机制。通过满意度调查、出院随访等方法，定期了解患者对手术等特殊诊疗措施的认知情况，对于告知效果不理想的，要认真分析原因，提出改进措施，建立持续改进制度。

3.3 要高度重视电子病历模板建设 既往史、个人史、家族史的书写项目、要素在国家病历书写基本规范中有明确要求。医师在询问患者病史过程中逐项采集按照模板书写即可，不应该出现漏项。笔者对漏项的病历进行统计，发现部分科室电子病历通用模板的项目不全，医师在病历书写过程中，没有逐项核对，导致患者入院记录漏项。笔者所在院组织各临床科室病历书写水平高、责任心强的医师，对电子病历的病种模板和通用模板进行了重新审查编写，管理部门进行抽查，保证了电子病历模板的规范性、完整性。

3.4 要强化各环节的质量控制 一是要抓好病案书写的教育培训。针对新入人员、进修、实习人员，每年要组织1～2次的病历书写基本知识培训；针对病历书写中的常见问题和重点人员，要组织专题培训和考核，不断提高各类人员的病历书写能力。二是要充分发挥各级质控组织的作用［5］。医院应强化三级质控组织建设，明确各级职责范围、工作制度，实行科室自控、科间互控和职能部门督查相结合的管理模式，调动每个人参与管理的积极性。三是要健全责任分担机制。不同级别的医师在诊疗体系中担负的角色不同，上级医师有审查、修改下级医师病历的责任与权利，一份病历的归档，除经治医师外，还要经过主治医师、正（副）主任医师的审核签字，一些错误的重复出现，说明部分环节的质量控制工作流于形式，上级医师存在只签不改的情况。因此，应明确各级医师的责任，健全缺陷责任连带机制，强化各级医师的责任意识。